Les stéroïdes à faible dose peuvent ne pas augmenter le risque CV dans la polyarthrite rhumatoïde

Une base quotidienne prednisolone dose de 5 mg ou plus est associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) chez les patients atteints polyarthrite rhumatoïde (RA), les données suggèrent. Les patients prenant des doses quotidiennes inférieures à ce seuil ne semblaient pas présenter un risque accru de MACE, par rapport à ceux ne prenant pas de glucocorticoïdes (GC).

Des études antérieures ont montré une augmentation dose-dépendante du risque de mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire (CV) au-delà d’une dose de 7,5 à 8 mg de prednisolone, mais « la question de savoir s’il existe une dose et une durée sans danger pour le CV L’utilisation du GC reste un sujet de débat”, a déclaré l’auteur principal Lai Shan Tam, M.D.professeur au Département de médecine et de thérapeutique de l’Université chinoise de Hong Kong, a déclaré Actualités médicales Medscape dans un e-mail.

D’autres études sur les GC et le risque CV chez les patients atteints de PR ont donné des résultats contradictoires, en particulier pour les GC à faible dose. Les découvertes d’un étude 2020 Publié dans PLO Médecine ont suggéré que les patients qui avaient plusieurs maladies inflammatoires à médiation immunitaire – y compris la polyarthrite rhumatoïde – et qui prenaient moins d’une dose quotidienne équivalente à 5 mg de prednisolone avaient un risque 74% plus élevé de maladies cardiovasculaires toutes causes confondues, par rapport aux non-utilisateurs. Mais résulte d’une étude 2021 Publié dans Annales des maladies rhumatismales suggéré qu’un quotidien prednisone dose de 4 mg ou moins n’a pas augmenté les événements cardiovasculaires sur une période de 6 mois à 1 an.

Ces résultats contradictoires étaient “principalement dus à un contrôle incomplet des variables confondantes, telles que l’incapacité à ajuster les niveaux de protéine C-réactive (CRP)”, a déclaré Tam. “Notre étude visait à utiliser une approche analytique de données volumineuses pour déterminer l’effet de la dose systémique de GC et de sa durée sur le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs chez les patients atteints de PR, tout en contrôlant l’inflammation systémique, les facteurs de risque CV traditionnels et d’autres thérapies.”

Existe-t-il une dose “sûre” pour les glucocorticoïdes ?

Pour analyser cette relation, Lam et ses collègues ont utilisé le Hospital Authority Data Collaboration Laboratory, une base de données sur les soins de santé à l’échelle de la ville. Les enquêteurs ont recruté des patients atteints de PR qui n’avaient aucun antécédent de MACE de 2006 à 2015 et les ont suivis jusqu’à la fin de 2018. Le critère de jugement principal était la première occurrence d’un MACE, défini comme un composite de infarctus du myocarde (MI), une angine instableischémique ou hémorragique accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoireet la mort CV.

L’étude a été publié dans Annales des maladies rhumatismales le 24 juillet 2023.

L’analyse a inclus 12 233 patients atteints de PR et avait plus de 105 826 années-personnes de suivi. La durée moyenne de suivi était de 8,7 ans. Au cours de la période d’étude, 860 patients ont eu leur premier MACE. Après contrôle des facteurs de confusion, une dose quotidienne de prednisolone de 5 mg ou plus doublait le risque de MACE, par rapport aux non-utilisateurs de GC. Le risque MACE a augmenté de 7 % par mois.

Dr Christie Bartels

Cette quantification du risque de MACE en fonction du dosage de GC – en particulier l’augmentation du risque au fil du temps – “est incroyablement utile pour conseiller les patients, car je pense que la plupart des patients n’opteraient pas pour cette catégorie de risque”. Christie Bartels, M.D., qui dirige la division de rhumatologie de la faculté de médecine et de santé publique de l’Université du Wisconsin, à Madison, Wisconsin, a déclaré à Medscape. Elle n’a pas participé à l’étude.

Utilisation à long terme de glucocorticoïdes découragée

Des doses quotidiennes inférieures à 5 mg n’étaient pas associées à un risque plus élevé de MACE, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre si ces faibles doses sont cliniquement efficaces, a déclaré Tam. « Les résultats de l’étude suggèrent qu’un GC à très faible dose (moins de 5 mg de prednisolone par jour) pourrait être risque cardiovasculaire neutre. Cependant, une évaluation plus approfondie est nécessaire pour déterminer si cette dose est thérapeutique. D’autres effets secondaires potentiels, tels que la perte osseuse, l’augmentation du risque d’infection, la dyslipidémie et l’hyperglycémie, doivent également être pris en compte.”

L’American College of Rheumatology et l’Alliance européenne des associations de rhumatologie reconnaissent que les GC à court terme peuvent être nécessaires pour certains patients atteints de PR, mais ils insistent sur l’utilisation de la plus petite dose nécessaire pendant la période la plus courte possible en raison de la toxicité connue des GC.

“Nous recommandons d’arrêter les GC dès que cela est cliniquement faisable, conformément aux recommandations précédentes, jusqu’à ce que ces problèmes soient étudiés plus avant”, a ajouté Tam.

Bartels a convenu que l’utilisation à long terme des GC devrait être évitée si possible, même à des doses plus faibles, car bien que le risque CV puisse être moins problématique, des études ont montré un risque accru d’infection même à des doses de GC inférieures à 5 mg par jour.

Comment le risque peut-il augmenter avec la dose ?

Alors que l’étude a montré une nette différence de risque avec des doses de prednisolone supérieures et inférieures à 5 mg, plus d’informations sur la façon dont le risque augmente avec la dose pourraient être utiles, a déclaré Beth Wallace, M.D., professeur adjoint en médecine interne à l’Université du Michigan et rhumatologue au VA Ann Arbor Healthcare Center. Elle n’était pas non plus affiliée à la recherche. “Si quelqu’un prend 5 à 10 mg… est-ce mieux que de prendre 10 à 20 mg ou de 20 à 30 mg ?” elle a demandé. Bien que les résultats de ces études soient “très importants”, a-t-elle déclaré, il serait utile de connaître le risque associé à 7,5 mg par rapport à une dose plus élevée.

Dr Beth Wallace

Wallace a également noté que la population étudiée était généralement en bonne santé, avec des taux inférieurs de diabète, d’hypertension artérielle et d’hypercholestérolémie, par rapport aux patients américains. La durée moyenne de la maladie au départ était d’environ 8 mois et seulement 3 % prenaient des produits biologiques. Effectuer ce type d’analyse dans une cohorte américaine ou mondiale serait utile pour voir si les estimations de risque sont similaires, a déclaré Bartels.

Mais même dans cette population relativement en bonne santé à Hong Kong, “prendre plus de 5 mg de prednisolone double le risque de maladie cardiovasculaire”, a ajouté Wallace. Il est important que les cliniciens le sachent, surtout s’ils sont plus prudents quant à la prescription de stéroïdes à des patients plus âgés ou plus malades, mais qu’ils “utilisent [the drugs] un peu plus indifféremment chez les jeunes et les personnes en meilleure santé.”

L’étude n’a pas reçu de financement extérieur. Tam et Bartels ne signalent aucune relation financière pertinente. Wallace a reçu une subvention du Department of Veterans Affairs Administration pour étudier la diminution progressive des stéroïdes dans la polyarthrite rhumatoïde.

Ann Rheum Dis. Publié en ligne le 24 juillet 2023. Abstrait

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