La question vieille de plusieurs décennies de savoir si les stéroïdes doivent être utilisés chez les nourrissons subissant une chirurgie cardiaque pour réduire l’inflammation due à la circulation extracorporelle reste sans réponse, malgré le poids du plus grand essai de chirurgie cardiaque pédiatrique à ce jour.
Les résultats de l’essai STRESS, qui comprenait 1200 bébés n’ayant pas encore atteint leur premier anniversaire, montrent que la méthylprednisolone périopératoire n’a pas réduit la probabilité d’un composite classé de résultats comprenant le décès opératoire, la transplantation cardiaque et 13 autres complications majeures par rapport au placebo après ajustement des covariables ( rapport de cotes ajusté [OR] 0,86 ; IC à 95 %, 0,71 – 1,05).
Il n’y avait aucune différence dans les principaux composants du critère d’évaluation de la mortalité opératoire (2 % du groupe méthylprednisolone contre 2,8 % du groupe placebo), un composite de la mortalité et des complications majeures (17,2 % contre 20,3 %) et de la ventilation mécanique prolongée (6,8 % contre 8,5 %).
Les bébés qui ont reçu de la méthylprednisolone étaient également plus susceptibles d’avoir une glycémie élevée, une réaction de stress connue à la chirurgie, avec 19 % d’entre eux nécessitant de l’insuline postopératoire contre 6,7 % avec un placebo (P < 0,001), selon les résultats publiés le 6 novembre dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Dans une analyse secondaire, cependant, la méthylprednisolone a réduit la probabilité du critère d’évaluation principal lorsqu’elle était analysée sans ajustement de covariable (OR, 0,82 ; IC à 95 %, 0,67 – 1,00) et était une « victoire » pour les bébés dans une analyse du rapport de réussite de paires appariées de patients (1,15 ; IC à 95 %, 1,00 – 1,32).
Les probabilités de saignement nécessitant une réintervention étaient également significativement plus faibles dans le groupe des stéroïdes (7 événements contre 21 ; aOR, 0,34 ; P = 0,016).
“Il y a beaucoup de signaux suggérant un petit avantage des stéroïdes, donc en discutant avec nos chirurgiens, j’ai suggéré que nous continuions à les utiliser”, a déclaré le chercheur principal Kevin D. Hill, MD, Duke Pediatric and Congenital Heart Center à Durham, Nord Caroline, dit lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
“Mais je pense qu’il est possible de les utiliser de manière plus ciblée pour les patients qui ont plus de potentiel de bénéfice et moins de potentiel d’effets secondaires”, a-t-il ajouté.
Les analyses de sous-groupes ont suggéré un bénéfice relativement plus important pour les nourrissons subissant des opérations moins complexes (STAT 1-3 sur une échelle de 5 points), ceux avec des temps de circulation extracorporelle plus longs et ceux qui sont nés prématurés.
Manque de preuves
“Nous adorons voir un essai où les traitements frappent un coup de circuit et sont quelque chose que nous pouvons faire pour nos patients et qui fait une très grande différence. Malheureusement, ce n’est pas le cas ici”, Larry A. Allen, MD, Université de Colorado, Aurora, dit lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
“C’est l’un de ces essais où il tend dans la bonne direction mais n’est pas statistiquement significatif, donc le résultat est qu’il peut y avoir un petit avantage, ce n’est pas grand et cela ne cause probablement pas beaucoup de mal”, a-t-il déclaré. “Il nous reste donc à dire que la pratique actuelle est probablement raisonnable.”
En présentant les résultats lors des sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association, Hill a souligné que des études antérieures sur les corticostéroïdes périopératoires chez les enfants suggéraient un avantage en termes de mortalité, alors qu’une méta-analyse récente n’a signalé aucune différence dans les résultats autres que l’amélioration de l’équilibre hydrique à 24 et 36 heures. , mais était sous-alimenté avec seulement 768 enfants inscrits sur quatre décennies.
Sans surprise, 52% des nouveau-nés subissant une chirurgie cardiaque reçoivent des stéroïdes et 48% n’en reçoivent pas, a-t-il déclaré.
STRESS était un essai pragmatique recrutant des enfants de moins de 1 an subissant une chirurgie cardiaque élective avec circulation extracorporelle dans 24 sites de la base de données de la Society of Thoracic Surgeons Congenital Surgery. Une base de données auxiliaire a également été créée pour suivre les résultats.
Un total de 1263 patients ont été assignés au hasard à la méthylprednisolone 30 mg/kg ou au placebo, dont 1200 ont reçu le traitement à l’étude. L’âge médian était de 126 jours et les trois quarts étaient blancs.
“Notre conception pragmatique” d’essai dans un registre “a été un succès avec un coût total d’environ 3 millions de dollars ou par patient de 2400 dollars, ce qui est nettement inférieur à tout essai traditionnel”, a déclaré Hill.
L’avenir des essais pédiatriques
La commentatrice invitée Stephanie Fuller, MD, Hôpital pour enfants de Philadelphie, Philadelphie, Pennsylvanie, a noté que l’essai s’est déroulé sur 6 ans dans 24 centres et que « les coûts estimés étaient inférieurs à 3 millions de dollars et vous estimez le coût d’un essai conventionnel similaire à celui-ci être d’environ 13 millions de dollars. C’est vraiment l’avenir des essais pédiatriques cardiovasculaires.
Patrick O’Gara, MD, du Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, et co-modérateur de la session de dernière minute, a déclaré dans une interview que “l’une des choses les plus importantes à propos de cet essai était la démonstration que nous pouvons réellement faire un essai randomisé sur un format basé sur un registre et d’avancer dans le domaine des essais pragmatiques qui répondent à ces questions cliniques majeures.
Quant à la façon dont les résultats seront interprétés, “je pense que cela se résumera à des préférences paroissiales, comme le font beaucoup de ces choses.”
Alistair Phillips, MD, Cleveland Clinic Miller Family Heart and Vascular Institute, Ohio, a déclaré lecoeur.org | Medscape Cardiologie que le STRESS est une « étude importante et très bien faite dont l’enjeu majeur est l’hétérogénéité de la population et la variabilité des soins d’un établissement à l’autre, des techniques d’anesthésie aux techniques de perfusion, et des techniques de prise en charge sanguine à la prise en charge médicale postopératoire ». d’examiner des populations spécifiques sont justifiées.”
L’étude a été financée par les Centers for Advancing Translational Sciences et par l’Institut national Eunice Kennedy Shriver de la santé infantile et du développement humain. Hill ne signale aucune relation pertinente avec l’industrie.
N Engl J Méd. Publié le 6 novembre 2022. Texte intégral
Sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association (AHA). Présenté le 6 novembre 2022.
Suivez Patrice Wendling sur Twitter : @pwendl . Pour en savoir plus sur theheart.org | Medscape Cardiologie, suivez-nous sur Twitter et Facebook .
