L’hôpital St. Anthony peut poursuivre l’Illinois pour les paiements de Medicaid

La plupart des patients de St. Anthony bénéficient de Medicaid, un programme gouvernemental pour les pauvres et les handicapés. L’hôpital a affirmé au moment de sa poursuite initiale qu’il était en difficulté financière, perdant environ 98% de ses réserves de trésorerie, prétendument parce que les organisations de soins gérés avaient retardé et réduit les paiements de Medicaid. En février 2020, St.Anthony a déclaré qu’il lui manquait plus de 20 millions de dollars de paiements.

“Comme de nombreux hôpitaux communautaires et autres prestataires desservant des communautés mal desservies, ils dépendent des paiements de Medicaid pour pouvoir fournir ces soins de santé”, a déclaré Edward Feldman, associé du cabinet d’avocats de Chicago Miller Shakman Levine & Feldman, qui représente St. Anthony. “L’État a le pouvoir et l’autorité de résoudre le problème.”

Le tribunal de district fédéral de Chicago avait précédemment rejeté le procès de St. Anthony, mais la Cour d’appel des États-Unis pour le 7e circuit a statué cette semaine que les fournisseurs ont le droit de demander un paiement en vertu de la loi fédérale Medicare and Medicaid Act de 1965, ce qui signifie que St. Anthony peut maintenant poursuivre sa poursuite devant le tribunal de district fédéral.

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“L’État dispose d’outils pour remédier aux problèmes systémiques de lenteur des paiements – des problèmes prétendument si graves qu’ils menacent la viabilité d’un grand hôpital et même du programme de soins gérés Medicaid tel qu’il est administré dans l’Illinois”, ont écrit les juges dans leur avis. “Si St. Anthony peut prouver ses affirmations, le chef de l’État pourrait se voir ordonner d’utiliser certains de ces outils pour remédier aux problèmes systémiques qui menacent ce programme de soins de santé littéralement vital.”

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Les États paient les fournisseurs pour les services couverts par Medicaid de deux manières principales. Le premier est un programme de rémunération à l’acte dans lequel l’État paie directement les prestataires sur la base de tarifs fixés. Le second relève d’un programme de soins gérés, dans lequel le ministère de la Santé et des Services familiaux passe des contrats avec des organisations de soins gérés pour fournir des prestations de santé Medicaid que l’État paie. L’Illinois paie un tarif mensuel forfaitaire pour chaque patient Medicaid assuré dans le cadre d’une organisation de soins gérés.

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Au fil des ans, l’Illinois s’est transformé en un système de paiement des soins de santé dominé par des plans de soins gérés, qui sont conçus pour améliorer la santé des gens tout en contrôlant les coûts en garantissant que tous les soins sont de qualité et nécessaires. L’État a lancé les soins gérés dans son programme Medicaid en 2006, un changement qui a rendu les hôpitaux comme St. Anthony plus dépendants du paiement en temps opportun des organisations de soins gérés.

L’Illinois a actuellement des contrats avec six plans de soins gérés fournis par Blue Cross Community Family Health Plan, CountyCare Health Plan, IlliniCare Health, Meridian Health Plan, Molina Healthcare et NextLevel Health, selon le site Web du ministère de la Santé et des Services familiaux.

Le ministère de la Santé et des Services à la famille, dirigé par la directrice Theresa Eagleson, n’a pas immédiatement fait de commentaire.

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“L’opinion est une victoire non seulement pour St. Anthony, mais pour tous les prestataires qui desservent une population Medicaid”, a déclaré Feldman. “Nous pouvons remédier à ce problème systémique.”

Au cours de l’exercice 2020, St.Anthony a déclaré avoir perdu près de 18 millions de dollars sur 103 millions de dollars de revenus, selon les dépôts annuels disponibles.

Cette histoire est apparue pour la première fois dans notre publication sœur, Crain’s Chicago Business.

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