Bien qu’il existe plusieurs directives internationales, beaucoup d’entre elles reflètent la perspective des soins tertiaires des pays à revenu élevé
L’Organisation mondiale de la santé a récemment publié des lignes directrices pour le traitement pharmacologique de l’hypertension. Bien que l’hypertension artérielle soit l’une des principales causes de maladie, d’invalidité et de décès dans toutes les régions du monde, affectant environ 1,4 milliard de personnes dans le monde, seulement 14 % la maîtrisent. Cela est dû à trois lacunes dans la performance du système de santé. Beaucoup de ceux qui souffrent d’hypertension ne le savent pas, plusieurs de ceux qui sont détectés ne sont pas sous traitement et seulement la moitié de ceux qui sont traités sont efficacement contrôlés par le traitement qui leur a été prescrit. Si les systèmes de santé n’améliorent pas leur capacité à détecter et à traiter efficacement l’hypertension, des maladies graves du cœur, du cerveau, des reins et des vaisseaux sanguins se multiplieront.
Adoptez des habitudes saines
Toute personne ayant une tension artérielle élevée devra adopter de saines habitudes de vie : consommation réduite de sel ; consommation de plus de fruits et légumes; évitement ou consommation limitée d’alcool; activité physique régulière; maintien d’un poids corporel sain; consommation d’eau adéquate, bon sommeil et réduction du stress. En outre, plusieurs auront besoin de médicaments pour un contrôle adéquat de la pression artérielle. Les récentes directives de l’OMS, portant spécifiquement sur le traitement de la toxicomanie, ont été élaborées par un groupe d’experts internationaux que j’ai présidé. En plus d’évaluer la force de la recherche scientifique publiée, nous nous sommes également appuyés sur les points de vue des décideurs, des gestionnaires du système de santé, des prestataires de soins de santé, des patients et des communautés.
Bien qu’il existe plusieurs directives internationales sur la prise en charge de l’hypertension, nombre d’entre elles reflètent la perspective des soins tertiaires des pays à revenu élevé. Un contrôle efficace de l’hypertension doit reposer sur des soins primaires compétents et continus, à la fois pour la détection précoce et la prise en charge à long terme. Les lignes directrices ont également été divisées quant à savoir si le traitement de l’hypertension doit être initié sur la base des valeurs de la pression artérielle uniquement ou sur une évaluation complète des risques qui prend en compte l’âge, le sexe, le tabagisme, la masse corporelle, les antécédents de maladie cardiovasculaire, le diabète et le profil de cholestérol sanguin en plus valeurs de pression artérielle. Bien que ces mesures soient utiles pour une évaluation personnalisée des risques futurs, l’insistance sur des a priori évaluation nécessitant divers tests de laboratoire peut retarder l’initiation du traitement et augmenter la perte de suivi en soins primaires. Les lignes directrices doivent maximiser les avantages et minimiser les dommages et les inconvénients pour les patients.
Le bénéfice du traitement médicamenteux a été évalué sur les résultats de santé qui comprenaient les éléments suivants : contrôle de la pression artérielle, décès toutes causes confondues, mortalité cardiovasculaire, crises cardiaques, accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque et maladie rénale avancée. Les recommandations ont été notées en fonction de la solidité des preuves disponibles et distillées avec les perspectives du système de santé sur la faisabilité de la mise en œuvre. L’objectif était d’élaborer des lignes directrices fondées sur des données probantes, adaptables à la situation, optimisant les ressources, orientables sur le plan opérationnel et favorisant l’équité qui peuvent être mises en œuvre dans tous les pays malgré les capacités variables des systèmes de santé.
Seuils suggérés
L’initiation a été recommandée pour tous les adultes dont les lectures de pression artérielle, mesurées de manière fiable, dépassent 140 mm de mercure pour le niveau supérieur (systolique) ou au-dessus de 90 mm pour le niveau inférieur (diastolique). Cependant, pour les personnes ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire, de diabète ou de maladie rénale chronique, un traitement doit être instauré si la pression systolique dépasse 130 mm. Le même seuil est conseillé pour les personnes présentant un risque futur élevé de développer une maladie cardiovasculaire, sur la base d’une évaluation clinique et de laboratoire. Des tests de laboratoire doivent être effectués au moment du diagnostic d’hypertension. Cependant, si les installations de test ne sont pas facilement disponibles et que les tests sont susceptibles d’être retardés, le traitement peut être initié avec un seul médicament relativement sûr, l’amlodipine (un inhibiteur des canaux calciques à longue durée d’action) et des tests peuvent alors être demandés. Lorsque les résultats des tests seront disponibles, ils aideront à choisir d’autres traitements et à évaluer les risques de manière complète.
Lorsque les tests confirment qu’il n’y a pas de contre-indications à certains médicaments, trois classes de médicaments sont proposées au prescripteur sur preuve. Ce sont : les diurétiques thiazidiques et les agents de type thiazidique ; les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine (les deux agissent à différents niveaux du système rénine-angiotensine) et les inhibiteurs calciques. De meilleurs résultats cliniques sont obtenus chez la plupart des personnes lorsque les médicaments de deux de ces catégories sont initialement utilisés en association, à des doses modérées, plutôt que d’utiliser un seul médicament à forte dose. Cela offre l’avantage de combiner deux modes d’action différents mais complémentaires et d’éviter les effets secondaires qui accompagnent une dose élevée d’un seul médicament.
Cibles recommandées
L’objectif est d’abaisser les valeurs de la pression artérielle à moins de 140/90 mm, chez tous les adultes. Chez les personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire connue, la cible est une valeur systolique inférieure à 130 mm. Ceci est basé sur des preuves solides. La même cible est également recommandée pour les personnes à haut risque de maladie cardiovasculaire ou coexistantes avec un diabète ou une maladie rénale chronique. Les personnes pour lesquelles un traitement a été initié doivent être suivies mensuellement jusqu’à ce que le niveau cible soit atteint. Une fois que cela a été atteint, le suivi peut être une fois tous les trois à six mois, dans la mesure du possible.
Il a été recommandé que les non-médecins comme les infirmières et les pharmaciens puissent fournir un traitement médicamenteux pour l’hypertension s’ils reçoivent une formation appropriée, ont le pouvoir de prescrire, suivent des protocoles de gestion spécifiques et sont supervisés par un médecin. Les agents de santé communautaires peuvent aider à l’éducation des patients, à la mesure de la tension artérielle et à l’administration des médicaments, dans le cadre d’une équipe de santé. La télésurveillance et les autosoins à domicile ou dans la communauté sont encouragés pour améliorer le contrôle de la pression artérielle, dans le cadre d’un système de gestion intégré.
Ces lignes directrices sont positionnées dans un solide cadre de preuves scientifiques, tout en tenant compte des aspects pratiques de la mise en œuvre dans divers systèmes de santé. Les pays à revenu faible et intermédiaire, qui ont les charges de santé les plus élevées résultant d’une hypertension non contrôlée, devraient avoir plus de facilité à mettre en œuvre ces directives plutôt que celles conçues sur mesure pour les pays à revenu élevé.
(Le professeur K. Srinath Reddy, cardiologue et épidémiologiste, est président de la Public Health Foundation of India. Les opinions exprimées sont personnelles.)
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