Cela fait un peu plus d’un mois que UnitedHealthcare (UHC) a lancé son programme de notification préalable obligeant les prestataires à enregistrer le non-dépistage coloscopie et d’autres procédures de gastro-entérologie pour être éligible à son programme Gold Card 2024.
Le programme, qui débutera l’année prochaine, pourrait éliminer les exigences d’autorisation préalable pour les fournisseurs qui terminent avec succès le programme de notification préalable cette année. Cependant, rien ne garantit que les prestataires qui terminent le programme de notification préalable seront inscrits au programme Gold Card, ce qui signifie qu’ils devront demander une autorisation préalable pour les procédures de non-dépistage, selon l’American Gastroenterological Association.
Bien que l’UHC ait fourni des informations sur comment fonctionne la notification préalableil y a beaucoup de questions sans réponse, a déclaré Barbara H. Jung, MD, présidente de l’AGA.
“L’approche aléatoire de UnitedHealthcare pour déployer une politique qui contrôlera en fin de compte l’accès des patients à des procédures médicales critiques, souvent vitales, est à l’opposé de ce qui devrait être notre objectif commun d’accès rapide aux soins essentiels”, a-t-elle déclaré dans un communiqué. déclaration écrite.
Le programme de notification préalable a été annoncé le 1er juin lorsque l’UHC a déclaré qu’il était abandonnant son programme controversé d’autorisation préalablequi devait entrer en vigueur ce jour-là.
AGA craint que le programme de notification préalable de l’UHC ne soit qu’une tactique dilatoire car une autorisation préalable pourrait être requise l’année prochaine pour les fournisseurs qui ne sont pas acceptés dans le programme Gold Card. Les prestataires qui ne sont pas acceptés dans le programme peuvent être confrontés à des retards dans l’administration des procédures en raison de la nécessité d’autorisations préalables. Des milliers d’endoscopies et de coloscopies pourraient potentiellement être interrompues au cours du seul premier mois en raison de procédures annulées en raison de nouvelles exigences d’autorisation préalable, ont-ils déclaré.
L’UHC a tenté de maîtriser les coûts des soins de santé en envisageant d’abord des autorisations préalables pour la plupart des procédures d’endoscopie gastro-intestinale (GI), à l’exception de la coloscopie de dépistage, mais en adoptant finalement la notification préalable. Fournisseurs, UHC a dit, ne suivent pas toujours les recommandations thérapeutiques fondées sur des données probantes ou surutilisent les procédures. Leur objectif, ont-ils déclaré, est “de meilleurs soins, de meilleurs résultats pour la santé et des coûts réduits”.
“Les études cliniques démontrent une surutilisation de ces procédures et un manque de respect des directives et recommandations approuvées par la société spécialisée. Jusqu’à un tiers des procédures gastro-intestinales supérieures et près de la moitié des coloscopies sans dépistage effectuées pour des conditions cliniques courantes ne sont pas conformes aux directives cliniques ” UHC indiqué dans une FAQ. “Un examen UHC des procédures d’endoscopie supérieure et d’endoscopie inférieure effectuées en 2022 a révélé une variation de niveau de pratique de deux à cinq fois dans l’utilisation des deux types de procédures, même après ajustement pour les caractéristiques des membres, y compris l’âge et les comorbidités.”
Cependant, selon un déclaration de l’AGA, ils n’ont pas vu de données d’utilisation spécifiques à l’UHC : “Il est clair que l’UHC ne dispose actuellement d’aucune donnée indiquant une surutilisation significative des procédures critiques de coloscopie et d’endoscopie et donc aucune justification pour imposer des obstacles contraignants comme l’autorisation préalable.” AGA a également souligné des recherches montrant qu’il existe un besoin non satisfait de coloscopies aux États-Unis, ce qui suggère il y a une sous-utilisation de cette procédure cruciale.
La politique de notification préalable intervient malgré l’immense pression exercée par les médecins, les patients, les législateurs et les régulateurs pour sévir contre les politiques d’autorisation préalable. “AGA a exprimé sa volonté de travailler en collaboration avec UnitedHealthcare pour répondre à toutes les préoccupations et éduquer les médecins, mais la communication et la transparence avec l’assureur sont presque inexistantes. Au lieu de cela, la communauté gastro-intestinale est confrontée à un concept nébuleux appelé notification préalable, qui n’est pas propice à En fin de compte, il semble que la notification préalable constituera la base de l’autorisation préalable, ce qui, nous le savons, peut retarder, perturber et refuser des soins en temps opportun », a déclaré Jung.
Comment fonctionne la notification préalable
À compter du 1er juin, les prestataires ont été invités à fournir une notification préalable pour les procédures d’endoscopie gastro-intestinale sans dépistage, notamment : l’œsophagogastroduodénoscopie, l’endoscopie par capsule, la coloscopie diagnostique et la coloscopie de surveillance. La notification peut être faite par téléphone (866-889-8054) ou via un portail en ligne UHC à UHCprovider.com.
L’AGA a déclaré que certaines pratiques GI ont trouvé le portail déroutant et qu’il manque une application logicielle standard, ce qui soulève des inquiétudes quant aux taux d’erreur élevés.
La notification préalable s’applique aux patients qui ont des plans commerciaux UHC, y compris UnitedHealthcare, UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Neighborhood Health Partnership, UnitedHealthcare Level Funded et UnitedHealthcare Oxford Health Plans dans tous les États, à l’exception du Rhode Island, du Kentucky et du Nouveau-Mexique.
Les prestataires qui refusent de participer à l’avance ne seront pas éligibles pour participer au programme Gold Card en 2024, ce qui permettra essentiellement aux prestataires de commander la plupart des procédures d’endoscopie gastro-intestinale, à l’exception de la coloscopie de dépistage, sans autorisation préalable. Cependant, UHC n’a publié aucune information sur la manière dont il mettra en œuvre son programme d’autorisation préalable Gold Card prévu ou sur le nombre de fournisseurs qui seront acceptés dans le programme.
L’UHC a assuré aux fournisseurs qu’ils n’émettront pas de refus de nécessité médicale par le biais de ce processus, mais ils peuvent demander aux fournisseurs de participer à une “discussion approfondie entre pairs avec un gastro-entérologue certifié par le conseil d’administration autour des directives cliniques”.
La crainte pour les pratiques est que la notification préalable sera un processus onéreux ajoutant une paperasserie lourde que les pratiques ne sont pas équipées pour gérer. UHC est le plus grand assureur maladie du pays, représentant 46% du marché total.
Lawrence Kim, MD, AGAF, vice-président de l’AGA et gastro-entérologue exerçant à Denver, a déclaré que chaque médecin dans sa pratique effectue plus de 1 000 procédures par an et que 25 % de leurs patients sont porteurs de la CHU.
“Nous remplissons actuellement 30 à 40 notifications par jour, ce qui nécessite que deux membres du personnel se conforment à ce programme. L’UHC ne demande aucune information clinique, uniquement des codes de procédure et de diagnostic, et dans certains cas un site de service. Par conséquent, la notification préalable Le programme tel qu’il est ne fournira à UHC aucune information supplémentaire au-delà de ce qu’ils ont déjà à travers les données sur les réclamations. Cela met en évidence la pression que ces exigences font peser sur les fournisseurs et les pratiques de données répétitives », a-t-il déclaré.
Pour plus de détails sur le programme de notification préalable de l’UHC, UHC a préparé cette FAQ. Pour en savoir plus sur le plaidoyer d’AGA, visitez www.gastro.org/UHC.
Cette histoire est apparue à l’origine sur MDedge.comqui fait partie du réseau professionnel Medscape.
