Dans le passé, même les patients atteints d’un cancer de la prostate à faible risque étaient souvent traités par chirurgie ou radiothérapie, car les hommes optaient pour une approche agressive pour se débarrasser du cancer, malgré les effets secondaires potentiellement graves du traitement.
Mais ces dernières années ont vu un éloignement marqué du traitement immédiat. Environ 60 % des patients atteints d’un cancer de la prostate à faible risque renoncent désormais au traitement, optant plutôt pour un régime de surveillance active (SA).
L’American Urological Association demande instamment que la proportion augmente encore, pour atteindre au moins 80% dans un proche avenir, car les recherches émergentes soulignent la nature à croissance lente et même non maligne de la plupart des tumeurs de la prostate à faible risque.
Cependant, certains chercheurs, soutenus par des sociétés pharmaceutiques, semblent explorer une nouvelle approche thérapeutique pour ces patients.
Plutôt que de préconiser uniquement la SA pour ce groupe, ils envisagent l’utilisation d’inhibiteurs oraux des récepteurs aux androgènes (IRA), une classe de thérapies hormonales puissantes et coûteuses qui comprennent l’apalutamide, l’enzalutamide et le darolutamide. Jusqu’à présent, ces médicaments n’ont été approuvés que pour une utilisation dans le traitement du cancer avancé de la prostate. Les prix de gros de ces médicaments dépassent 150 000 dollars par an et peuvent atteindre jusqu’à six chiffres.
La perspective d’utiliser des médicaments pour les patients atteints de tumeurs moins agressives a alarmé certains experts du cancer.
Christopher Booth, MD, de la Division des soins contre le cancer et de l’épidémiologie, Institut de recherche sur le cancer de l’Université Queen’s, Kingston, Ontario, Canada, a déclaré qu’il soupçonnait les sociétés pharmaceutiques d’essayer de tirer profit du marché croissant des patients atteints d’un cancer de la prostate précoce et localisé qu’ils précédemment ignoré.
“L’adoption de la surveillance active au cours des deux dernières décennies a été une avancée considérable pour les patients atteints d’un cancer de la prostate à un stade précoce, car elle nous a permis de désamorcer les soins, de réduire les effets secondaires et de préserver de bons résultats”, a déclaré Booth. Actualités médicales Medscape.
Je ne vois pas en quoi cela représente une avancée importante pour les patients. Je crains que nous ne fassions un pas en arrière si les cliniciens commencent à adopter cette approche plutôt qu’une véritable surveillance active.
Concernant la prescription d’IRA aux hommes qui n’en ont pas besoin, Booth a déclaré : « Je ne vois pas en quoi cela représente une avancée importante pour les patients. Je crains que nous ne reculions si les cliniciens commencent à adopter cette approche plutôt qu’une véritable surveillance active. “
Channing Paller, MD, oncologue médicale à l’Université Johns Hopkins de Baltimore, a déclaré qu’elle ne pense pas qu’elle recommanderait jamais une thérapie hormonale à un patient atteint d’un cancer de la prostate à risque faible ou favorable.
“Je pense que le patient ira probablement bien de toute façon et a encore des options de traitement s’il y a une progression clinique”, a déclaré Paller. “Je suis préoccupé par l’ajout d’une hormonothérapie, même d’agents oraux, car cela ne fait que donner aux individus des effets secondaires pour des critères de jugement non significatifs sur le plan clinique.”
Plusieurs études récentes ont exploré l’utilisation de l’hormonothérapie chez les hommes atteints de tumeurs de la prostate à risque faible à intermédiaire. En juin, par exemple, JAMA Oncologie ont publié les résultats de l’essai ENACT, qui a comparé l’enzalutamide ARI à la SA chez 227 hommes atteints d’un cancer de la prostate à risque faible à intermédiaire.
L’essai a été lancé en 2016, avant que l’AS ne se développe en tant qu’approche de gestion de la maladie aux États-Unis.
À première vue, l’étude a été un succès. Comparé à la SA seule, le médicament a réduit de 46 % le risque de progression pathologique ou thérapeutique du cancer de la prostate.
Cependant, le médicament ― qui traverse la barrière hémato-encéphalique ― a été associé à des effets secondaires importants, notamment une diminution de l’énergie et de la libido, un gain de poids abdominal viscéral et la possibilité d’une aggravation des risques ou complications cardiovasculaires, de la dépression, de la déminéralisation osseuse et de la les bouffées de chaleur. Neal Shore, MD, chercheur principal d’ENACT et directeur médical du Carolina Urologic Research Center, Myrtle Beach, Caroline du Sud, a déclaré que tous les patients ne souhaitaient pas suivre la SA, ce qui peut entraîner une anxiété liée au cancer et un taux d’abandon élevé. Environ 30 % des hommes sous SA interrompent l’approche dans les 5 ans parce que leur cancer progresse, et certains urologues conseillent vivement aux patients atteints d’un cancer de la prostate à volume élevé et à faible risque d’être traités immédiatement.
Michael Schweizer, MD, oncologue médical à l’Université de Washington à Seattle, a mené une étude pilote en 2020 qui a montré que l’apalutamide, un autre IRA, peut supprimer le cancer chez les hommes qui, autrement, seraient admissibles à l’AS.
“Je pense que les sociétés pharmaceutiques aimeraient exploiter le” marché de la surveillance active “. Le défi est qu’il n’y a pas de voie claire pour obtenir l’approbation de la FDA dans ce contexte, car les critères d’évaluation des essais cliniques n’ont pas été validés », a déclaré Schweizer. “Je pense que les médicaments pourraient faire partie de la gestion de routine des hommes sous SA, mais nous avons besoin de meilleurs moyens d’identifier les patients qui ont besoin d’un traitement.” Ces patients comprennent ceux qui auraient besoin d’une intervention chirurgicale ou d’une radiothérapie en l’absence de traitement.
Jusqu’à présent, les fabricants de médicaments disent qu’ils n’ont aucun intérêt à poursuivre les IRA pour les cancers à faible risque.
Un porte-parole d’Astellas, qui a collaboré avec Pfizer Oncology sur l’essai ENACT, a déclaré que la société n’avait aucun projet de recherche supplémentaire sur le cancer de la prostate à un stade précoce et ne prévoyait pas de soumettre les données ENACT aux agences de réglementation mondiales.
Un porte-parole de Bayer Healthcare, le fabricant du darolutamide, qui ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique, a déclaré que la société ne parrainait aucune de ses propres enquêtes sur son médicament dans le cancer de la prostate localisé à risque faible ou intermédiaire. Mais Bayer soutient un essai mené de manière indépendante au Dana-Farber Cancer Institute de Boston, sur le cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire.
Une autre façon d’administrer les médicaments qui minimise la toxicité pourrait encourager l’utilisation des IRA.
Pamela Munster, MD, est oncologue médicale à l’Université de Californie à San Francisco et fondatrice d’Alessa Therapeutics. La société a développé Biolen, des graines implantables à base de silicium qui libèrent des médicaments directement dans la prostate. Elle mène deux études de preuve de concept pour déterminer si les médicaments délivrés localement peuvent prévenir les effets secondaires des IRA.
William Catalona, MD, chirurgien urologue pionnier à la Northwestern University Feinberg School of Medicine, a déclaré que les IRA pourraient avoir un avenir pour les patients atteints d’une maladie à risque faible à intermédiaire qui, autrement, opteraient pour la SA ou la thérapie focale.
“Bien sûr, toute forme de [ARI] devrait ralentir la progression du cancer de la prostate, et une maladie à risque intermédiaire favorable progresse plus fréquemment et plus rapidement, elle mérite donc d’être prise en considération », a déclaré Catalona. “Mais quels sont les coûts littéraux et virtuels ?”
La plupart de ses patients prenant de l’enzalutamide “ne se sentent pas bien”, a-t-il déclaré. “Beaucoup souffrent de fatigue extrême, et certains refusent de continuer à prendre ce médicament. La gynécomastie est également problématique pour la plupart des hommes.”
Bien que d’autres médicaments puissent retarder la progression avec moins d’effets secondaires, “la plupart des patients sous surveillance active sont fortement motivés pour éviter les effets secondaires indésirables potentiels associés au traitement du cancer de la prostate”, a déclaré Catalona.
L’arbitre ultime, a-t-il ajouté, sera les preuves de niveau 1 issues d’essais prospectifs randomisés menés par des chercheurs bien connus et publiés dans des revues prestigieuses. “Restez à l’écoute”, a-t-il dit.
Munster est le fondateur et détient des actions d’Alessa Therapeutics. Schweizer a reçu des fonds de recherche de Janssen Pharmaceuticals. Shore a reçu des honoraires personnels d’Astellas et de Pfizer pendant la conduite de l’étude ainsi que des honoraires personnels de Bayer, AstraZeneca, Janssen, Dendreon, Sanofi, Myovant et Merck. Booth, Catalona et Paller ne signalent aucune relation financière pertinente.
Howard Wolinsky est un journaliste médical basé à Chicago. Vous pouvez lire plus de ses histoires sur le cancer de la prostate sur TheActiveSurveillor.com.
Pour plus d’actualités, suivez Medscape sur Facebook, TwitterInstagram et YouTube.
