Le traitement habituel du cancer de la vessie à invasion musculaire localisée (CMIM) consiste à retirer la vessie. Des options plus conservatrices de préservation des organes ont été réservées aux patients qui ne peuvent pas subir de chirurgie.
Mais les enquêteurs contestent maintenant cette orthodoxie.
Un traitement conservateur devrait être proposé à tous ces patients, qu’ils soient candidats à la chirurgie ou non, déclare une équipe dirigée par Alexandre Zlotta, MD, PhD, oncologue urologue à l’Université de Toronto, Canada.
La conclusion surprenante vient d’une étude qui a été publié en ligne le 12 mai à L’oncologie Lancet. Les chercheurs affirment que leur étude fournit les meilleures preuves à ce jour dans lesquelles l’ablation de la vessie a été comparée à un traitement conservateur.
Ils ont analysé les données de patients ayant subi une cystectomie radicale pour un MIBC localisé et les données de patients ayant subi une thérapie trimodale ou une résection transurétrale maximale d’une tumeur de la vessie suivie d’une chimioradiothérapie concomitante.
L’équipe n’a trouvé aucune différence dans les résultats oncologiques à 5 ans et une meilleure survie globale avec le traitement trimodal, en partie à cause du taux de mortalité périopératoire de 2,5 % avec la cystectomie.
L’étude est la plus grande enquête multi-institutionnelle à ce jour pour comparer les résultats oncologiques entre les deux approches. Les essais randomisés étant peu probables, il “fournit les meilleures preuves possibles pour guider la prise en charge”, concluent Zlotta et ses collègues.
“Cet article a gagné beaucoup de terrain dans les cercles du cancer de la vessie, et je pense pour une bonne raison. Ce qui rend cette étude unique, c’est qu’elle tente d’effectuer une comparaison de pommes à pommes des deux groupes d’étude”, a déclaré Vidit Sharma, M.D.oncologue urologue à la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota.
Ce sont “en effet… une découverte importante[s]. Je prévois que davantage de prestataires et de patients seront disposés à choisir la thérapie trimodale à la suite de ce travail », a déclaré Sharma Actualités médicales Medscape lorsqu’on lui demande un commentaire.
Les essais précédents ont été clôturés plus tôt
Zlotta et ses collègues notent que plusieurs essais randomisés ont tenté d’opposer les deux options mais n’ont pas réussi à atteindre les objectifs de recrutement et se sont terminés tôt.
Une partie du problème est qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour soutenir une gestion conservatrice, de sorte que les patients hésitaient à s’inscrire, mais sans essais, de bonnes preuves ne pouvaient pas être produites. C’était un catch-22.
En conséquence, la cystectomie radicale reste le traitement à visée curative le plus largement utilisé pour le MIBC malgré des complications fréquentes et parfois bouleversantes et le risque de décès périopératoire.
Dans leur étude, les chercheurs ont cherché un moyen de sortir de l’énigme en exécutant la meilleure chose à côté d’un essai randomisé ― une étude appariée par score de propension dans laquelle 282 patients ayant suivi une thérapie trimodale ont été appariés dans un rapport de 1: 3 avec 437 patients qui subi une cystectomie radicale. Tous les participants étaient éligibles pour l’une ou l’autre approche.
L’équipe conclut que “la thérapie trimodale, dans le cadre d’une prise de décision partagée multidisciplinaire, devrait être proposée à tous les candidats appropriés atteints d’un cancer de la vessie invasif musculaire et pas seulement aux patients présentant des comorbidités importantes pour qui la chirurgie n’est pas une option… comme une alternative oncologiquement équivalente à la cystectomie radicale chez certains patients.”
Il est temps de revoir les directives de traitement ?
Commentant l’étude, Sharma a déclaré qu’une “sélection rigoureuse des patients pour la thérapie trimodale [is] clé.”
Il a noté que les patients de l’étude étaient des candidats idéaux pour la thérapie trimodale. Ils avaient un carcinome urothélial invasif musculaire T2–T4 N0M0 avec des tumeurs solitaires de moins de 7 cm de diamètre, et ils n’avaient pas d’hydronéphrose bilatérale ni de carcinome étendu in situ.
Les patients qui optent pour la préservation des organes doivent s’engager à un suivi continu – y compris des cystoscopies de surveillance, des biopsies et d’éventuelles thérapies intravésicales – et ils doivent comprendre qu’il existe un risque de récidive qu’ils n’auraient pas eu si leur vessie avait été retirée.
Dans l’étude, le taux de récidive avec le traitement trimodal était de 31 % et 13 % des patients ont subi une cystectomie de rattrapage au cours d’un suivi médian d’environ 5 ans. Le retard de la chirurgie n’a pas compromis les résultats oncologiques, notent les enquêteurs.
L’équipe de Sharma étudie les avantages et les inconvénients de la thérapie trimodale par rapport à la cystectomie radicale dans divers scénarios. Sharma a déclaré qu’entre-temps, “les prestataires de soins du cancer de la vessie devraient continuer à proposer une thérapie trimodale à des patients atteints de MIBC dûment sélectionnés et motivés à préserver leur vessie”.
Également approché pour commentaires, Zachery Reichert, M.D., Ph.D.un oncologue urologue à l’Université du Michigan, Ann Arbor, a été impressionné par les résultats.
“C’est exitant.”[ingly]cette étude montre une équivalence oncologique (à cette durée de suivi au moins) qui est excellente”, a-t-il déclaré. Actualités médicales Medscapebien qu’il ait noté que même avec l’appariement des scores de propension, des “facteurs de confusion” inconnus peuvent [still] exister.”
Il a ajouté qu’un autre problème à prendre en compte est que les patients présentant une charge de symptômes élevée peuvent ne pas trouver autant de soulagement avec la thérapie trimodale qu’avec la cystectomie.
Même ainsi, “cette étude met en évidence la nécessité d’une meilleure éducation des prestataires et de la communauté sur la chimioradiothérapie en tant qu’option viable/équivalente” à la chirurgie, “et les projets d’amélioration de la qualité devraient cibler cela”.
Reichert a ajouté qu’il espère que les directives en urologie revisiteront la thérapie trimodale “à la lumière de ces nouvelles données”.
Détails de l’étude
Avec une correspondance de 1:3 dans l’étude de Zlotta et ses collègues, 282 patients trimodaux ont été appariés à 837 patients ayant subi une cystectomie radicale.
Après appariement, les hommes représentaient les trois quarts des deux groupes, et l’âge moyen des deux était d’un peu plus de 71 ans. Dans les deux groupes, 90 % des patients avaient une maladie au stade cT2, environ 11 % avaient une hydronéphrose unilatérale et près de 60 % avaient subi une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante.
Les patients ont été traités de 2005 à 2017 au Massachusetts General Hospital de Boston ; Centre de cancérologie Princess Margaret, Toronto; et l’Université de Californie du Sud, Los Angeles.
Les résultats de l’analyse appariée par score de propension montrent que le taux de survie sans métastase à 5 ans était de 74 % et le taux de survie sans maladie à 5 ans était de 76 % dans les deux bras ; le taux de survie spécifique au cancer à 5 ans était de 83 % avec la cystectomie, contre 85 % avec la trimodalité.
La survie globale était en faveur du traitement trimodal, à 77 % contre 72 % (P = 0,0078).
Le taux de mortalité postopératoire était de 2,5 % avec la cystectomie radicale ; aucun décès n’est survenu dans les 90 jours suivant le traitement trimodal.
Les analyses de sensibilité limitées aux patients ayant subi une cystectomie radicale et ayant reçu une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante n’ont montré aucune différence dans la survie sans métastase, la survie spécifique au cancer et la survie sans maladie par rapport à la thérapie trimodale.
Les résultats étaient pratiquement identiques dans une seconde analyse basée sur la pondération du traitement par probabilité inverse.
Les résultats de la cystectomie radicale et de la thérapie trimodale n’étaient pas statistiquement différents entre les centres, ce qui témoigne “de la possibilité de généralisation des résultats, du moins dans les centres à volume élevé”, explique l’équipe de l’étude.
La cystectomie radicale dans l’étude consistait en une cystoprostatectomie chez les hommes et une exentération antérieure avec curage ganglionnaire pelvien bilatéral et dérivation urinaire chez les femmes.
L’étude a été financée par la Sinai Health Foundation, la Princess Margaret Cancer Foundation et le Massachusetts General Hospital. Les enquêteurs avaient de nombreux liens avec l’industrie. Zlotta a reçu des honoraires de consultation de Janssen, Verity Pharmaceuticals, Ferring, mIR Scientific, Tolmar et Theralase. Sharma et Reichert n’ont divulgué aucune relation financière pertinente.
Lancette Oncol. Publié en ligne le 12 mai 2023. Abstrait
M. Alexander Otto est un médecin assistant titulaire d’une maîtrise en sciences médicales et d’un diplôme en journalisme de Newhouse. Il est un journaliste médical primé qui a travaillé pour plusieurs grands organes de presse avant de rejoindre Medscape. Alex est également boursier du MIT Knight Science Journalism. E-mail: [email protected].
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