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Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovide) a changé la donne pour les patients à haut risque présentant des symptômes précoces de COVID-19, mais a des interactions significatives avec les médicaments cardiovasculaires couramment utilisés, met en garde un nouvel article.
Les patients COVID-19 atteints de maladies cardiovasculaires (MCV) ou de facteurs de risque tels que le diabète, l’hypertension et les maladies rénales chroniques présentent un risque élevé de maladie grave et représentent la part du lion des personnes recevant Paxlovid. Les données de l’essai initial EPIC-HR et les données récentes du monde réel suggèrent également qu’ils sont parmi les plus susceptibles de bénéficier de l’antiviral oral, quel que soit leur statut vaccinal contre la COVID-19.
“Mais en même temps, il interagit malheureusement avec de nombreux médicaments cardiovasculaires très couramment prescrits et avec beaucoup d’entre eux d’une manière très cliniquement significative, ce qui peut entraîner de graves conséquences indésirables”, a déclaré l’auteur principal Sarju Ganatra, MD, dans une interview. “Ainsi, bien qu’il soit prescrit avec une bonne intention d’aider ces personnes, nous pouvons en fait finir par faire plus de mal que de bien.
“Nous ne voulons pas dissuader les gens d’obtenir leur traitement COVID-19 nécessaire, qui est excellent pour la plupart de nos jours en tant que patient externe”, a-t-il ajouté. “Nous avons donc ressenti le besoin de dresser une liste complète des médicaments cardiaques et du niveau d’interactions avec Paxlovid, ainsi que d’aider les cliniciens et les prescripteurs au point de service à prendre la décision clinique des modifications qu’ils pourraient devoir apporter.”
L’article, publié en ligne dans le Journal de l’American College of Cardiologydétaille les interactions médicamenteuses avec quelque 80 médicaments cardiovasculaires (CV), y compris les statines, les antihypertenseurs, les traitements de l’insuffisance cardiaque et les antiplaquettaires/anticoagulants.
Il comprend également un chiffre codé par couleur indiquant si un médicament peut être co-administré en toute sécurité avec Paxlovid, peut potentiellement interagir et nécessiter un ajustement de la dose ou un arrêt temporaire, ou est contre-indiqué.
Parmi les anticoagulants couramment utilisés, par exemple, l’article note que Paxlovid augmente considérablement les niveaux de médicament des anticoagulants oraux directs (AOD) apixaban, rivaroxaban, edoxaban et dabigatran et, par conséquent, augmente le risque de saignement.
“Il peut toujours être administré, si nécessaire, mais la dose de DOAC doit être réduite ou maintenue en fonction de la raison pour laquelle ils l’obtiennent, qu’ils l’obtiennent pour une embolie pulmonaire ou une fibrillation auriculaire, et nous nous ajustons pour toutes ces choses dans le tableau dans le journal », a déclaré Ganatra, du Lahey Hospital and Medical Center, Burlington, Massachusetts.
Lorsque le DOAC ne peut pas être interrompu ou ajusté à la dose, cependant, Paxlovid ne doit pas être administré, disent les experts. L’antiviral peut être utilisé en toute sécurité avec l’énoxaparine, une héparine de bas poids moléculaire, mais peut augmenter ou diminuer les niveaux de warfarine et doit être utilisé avec une surveillance étroite du rapport international normalisé.
Pour les patients sous agents antiplaquettaires, il est conseillé aux cliniciens d’éviter de prescrire le nirmatrelvir/ritonavir à ceux sous ticagrelor ou clopidogrel à moins que ces agents puissent être remplacés par du prasugrel.
Le ritonavir – un inhibiteur des enzymes du cytochrome P (CYP) 450, en particulier du CYP3A4 – présente un risque accru de saignement lorsqu’il est administré avec du ticagrelor, un substrat du CYP3A4, et diminue le métabolite actif du clopidogrel, réduisant son inhibition plaquettaire de 20%. Bien qu’il y ait une double diminution de la concentration maximale de prasugrel chez les patients sous ritonavir, cela n’affecte pas son activité antiplaquettaire, explique le document.
Parmi les agents hypolipidémiants, les experts suggèrent de suspendre temporairement l’atorvastatine, la rosuvastatine, la simvastatine et la lovastatine en raison d’un risque accru de myopathie et de toxicité hépatique, mais affirment que d’autres statines, fibrates, ézétimibe et les inhibiteurs de PCSK9 evolocumab et alirocumab sont sans danger pour co -administrer avec Paxlovid.
Alors que les statines quittent généralement le corps en quelques heures, la plupart des médicaments antiarythmiques, à l’exception du sotalol, ne sont pas sûrs à administrer avec Paxlovid, a déclaré Ganatra. Il n’est techniquement pas possible de conserver ces médicaments car la plupart ont de longues demi-vies, atteignant environ 100 jours, par exemple, pour l’amiodarone.
“Cela va traîner dans votre système pendant longtemps, vous ne voulez donc pas être faussement rassuré que vous détenez le médicament et que tout ira bien pour revenir lentement”, a-t-il déclaré. “Vous devez rechercher des thérapies alternatives dans ces scénarios de traitement au COVID-19, qui pourraient être d’autres antiviraux, ou un anticorps monoclonal individualisé en fonction du risque du patient.”
Bien qu’il existe des informations cliniques limitées concernant les événements indésirables liés à l’interaction avec Paxlovid, l’équipe a utilisé des données pharmacocinétiques et pharmacodynamiques pour fournir des conseils. Les événements indésirables graves sont également bien documentés pour le ritonavir, qui est prescrit depuis des années pour traiter le VIH, a noté Ganatra.
L’Infectious Disease Society of America a également publié des directives sur la gestion des interactions médicamenteuses potentielles avec Paxlovid en mai et, plus tôt ce mois-ci, la Food and Drug Administration des États-Unis a mis à jour sa liste de contrôle d’éligibilité des patients Paxlovid.
Pourtant, la plupart des prescripteurs sont en fait des médecins de soins primaires et même des pharmaciens, qui peuvent ne pas être complètement à l’écoute, a déclaré Ganatra, qui a noté que certains centres ont lancé des programmes pour aider à connecter les médecins de soins primaires à leurs collègues cardiologues pour vérifier les médicaments CV dans leur COVID- 19 malades.
“Nous devons penser plus largement et au niveau du système où l’hôpital ou le système de santé exploite les systèmes de dossiers de santé électroniques”, a-t-il déclaré. “La plupart d’entre eux sont suffisamment sophistiqués pour incorporer des informations simples sur les interactions médicamenteuses, donc si vous essayez de prescrire à quelqu’un Paxlovid et que c’est un patient transplanté cardiaque qui suit un traitement immunosuppresseur ou un patient sous anticoagulant, cela devrait vous donner un avertissement. … ou au moins leur donner un lien vers notre article ou d’autres ressources précieuses.
“Si quelqu’un prend un anticoagulant et que le niveau d’anticoagulant augmente de neuf fois, nous ne pouvons qu’imaginer à quoi nous aurions affaire”, a déclaré Ganatra. “Donc, ces interactions doivent être prises très au sérieux et je pense que cela vaut le temps et l’investissement.”
Les auteurs ne signalent aucune relation financière pertinente.
J Am Coll Cardiol. Publié le 12 octobre 2022. Résumé.
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