Option sûre de conservation du sein dans le cancer du sein multisite

Les femmes atteintes d’un cancer du sein sur plus d’un site peuvent suivre une thérapie conservatrice du sein et avoir encore des taux de récidive locale bien en dessous du seuil de risque acceptable, suggèrent les résultats de la première étude prospective sur cette question.

L’essai ACOSOG-Z11102 a impliqué plus de 200 femmes atteintes d’un cancer du sein principalement positif pour les récepteurs endocriniens (ER+), négatif pour le récepteur du facteur de croissance épidermique humain (HER2-) et jusqu’à trois foyers de maladie, qui ont toutes subi une tumorectomie avec stadification ganglionnaire suivie par irradiation du sein entier, puis thérapie systémique à la discrétion de l’oncologue.

Après 5 ans de suivi, seulement 3 % des femmes ont connu une récidive locale, aucune n’a eu de récidive locale ou à distance et une est décédée de la maladie.

Bien que les nombres soient faibles, les données ont indiqué que l’IRM préopératoire pour évaluer l’étendue de la maladie et l’hormonothérapie adjuvante chez les femmes atteintes d’une maladie ER+ étaient associées à des taux de récidive plus faibles.

Les nouvelles découvertes ont été présentées au San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2022 le 9 décembre.

“Cette étude fournit des informations importantes aux cliniciens pour discuter avec les patientes qui ont deux ou trois foyers de cancer du sein dans un sein, car elle peut permettre à plus de patientes d’envisager une thérapie mammaire conservatrice comme une option”, a déclaré la présentatrice de l’étude Judy C. Boughey, MD, président de la division d’oncologie chirurgicale du sein et du mélanome à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

“La tumorectomie avec radiothérapie est souvent préférée à la mastectomie, car il s’agit d’une opération plus petite avec une récupération plus rapide, ce qui entraîne une meilleure satisfaction des patients et des résultats esthétiques”, a commenté Boughey dans un communiqué.

“Nous attendions tous avec impatience les résultats de cet essai”, a déclaré Andrea V. Barrio, MD, chirurgien associé au Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY. Nouvelles médicales de Medscape. “Nous savions que chez les patientes qui ont une tumeur à site unique dans le sein, les résultats entre la tumorectomie et la mastectomie sont les mêmes… Mais aucun de ces essais n’est inscrit sur des femmes ayant plusieurs sites.”

“Il n’y avait pas de données prospectives nous disant que faire deux tumorectomies dans le sein était sûr, donc souvent, les femmes subissaient une mastectomie pour ces tumeurs multiples, même si les femmes avaient deux petites tumeurs dans le sein et pouvaient facilement subir une tumorectomie avec un bon résultat esthétique », a-t-elle déclaré.

“Ces données fournissent donc des preuves très solides que nous pouvons commencer à traiter les femmes atteintes de petites tumeurs du sein qui peuvent subir une tumorectomie avec de bons résultats esthétiques sans avoir besoin d’une mastectomie”, a poursuivi Barrio. “Du point de vue de la qualité de vie à long terme, c’est un gros problème pour les femmes qui veulent vraiment garder leurs seins.”

Barrio a cependant souligné que “tout le monde ne fait pas systématiquement d’IRM” chez les femmes atteintes d’un cancer du sein, y compris son institution, bien qu’en général, elle estime que “notre imagerie standard s’est améliorée”, l’échographie de dépistage identifiant plus de lésions qu’auparavant.

Elle croit également que le nombre de femmes dans l’étude qui n’ont pas reçu d’IRM est trop petit pour “tirer des conclusions définitives”.

“Personnellement, quand j’ai une patiente atteinte d’une maladie multisite et que je vais garder ses seins, c’est pour moi une indication que j’envisagerais une IRM, pour m’assurer que je ne manquais pas de maladie intermédiaire entre les deux sites – qu’il n’y avait rien d’autre qui me ferait changer d’avis à propos d’une tumorectomie à deux sites », a déclaré Barrio.

Linda M. Pak, MD, chirurgienne spécialiste du cancer du sein et oncologue chirurgicale au Centre de lutte contre le cancer du sein de NYU Langone, New York, NY, qui n’a pas participé à l’étude, a déclaré que la nouvelle étude fournit des “informations d’importation concernant la sécurité oncologique” de tumorectomie.

Ces résultats sont “excitants à voir, car ils fournissent des informations importantes sur le fait que la chirurgie mammaire conservatrice est sûre chez ces patientes, et que nous pouvons désormais partager les résultats de cette étude avec les patientes lorsque nous discutons avec elles de leurs options chirurgicales”.

“J’espère que cela rendra plus de chirurgiens du sein et de patientes à l’aise avec cette approche et que cela augmentera l’utilisation de la conservation du sein chez ces patientes”, a commenté Pak.

Détails de l’étude

Au cours des dernières années, il y a eu une augmentation des diagnostics de foyers multiples de cancer du sein ipsilatéral, a déclaré Boughey dans sa présentation. “Cela est à la fois le résultat d’améliorations de l’imagerie de dépistage, ainsi que de l’imagerie diagnostique et d’une utilisation accrue de l’IRM mammaire préopératoire.”

Bien que des études rétrospectives historiques aient montré des taux élevés de récidives régionales locales avec une thérapie mammaire conservatrice chez les femmes présentant plus d’un foyer de cancer du sein, des analyses plus récentes ont indiqué que l’approche est associée à des taux de récidive « acceptables ».

Ceci, a expliqué Boughey, est dû non seulement aux améliorations de l’imagerie mammaire, mais également à une meilleure évaluation des marges pathologiques et à l’amélioration de la radiothérapie systématique.

Néanmoins, “il est recommandé à la plupart des patientes qui présentent deux ou trois sites de cancer dans un sein de subir une mastectomie”, a-t-elle noté.

Pour examiner l’innocuité de la thérapie mammaire conservatrice chez ces patientes, l’équipe a mené un essai de phase 2 à un seul bras chez des femmes d’au moins 40 ans qui présentaient deux ou trois foyers de cancer du sein, dont au moins un site était invasif. maladie.

“Alors qu’une conception d’essai randomisée aurait fourni des données plus solides, nous avons estimé que l’accumulation d’une telle conception serait problématique, car de nombreux patients et chirurgiens ne seraient pas disposés à randomiser”, a expliqué Boughey.

Les participants devaient avoir au moins 2 cm de tissu normal entre les lésions et la maladie dans pas plus de deux quadrants du sein. Ils pourraient avoir une maladie sans envahissement ganglionnaire ou N1.

Les femmes étaient exclues si elles avaient des foyers > 5 cm à l’imagerie ; avait un cancer du sein bilatéral; avoir connu BRCA1/2 mutations ; avait déjà eu un cancer du sein homolatéral ; ou avaient reçu un traitement néoadjuvant.

Toutes les femmes de l’essai ont subi une tumorectomie avec stadification nodale, avec une chimiothérapie adjuvante à la discrétion du médecin, suivie d’une irradiation du sein entier, avec une irradiation nodale régionale à nouveau à la discrétion du médecin. Cela a été suivi d’une thérapie systémique, à la discrétion de l’oncologue médical.

Les femmes ont été suivies tous les 6 mois jusqu’à 5 ans après la fin de l’irradiation du sein entier.

Détails des résultats

Boughey a déclaré que les données précédemment présentées de cette étude ont révélé que 67,6% des femmes ont réalisé une excision à marge négative en une seule opération, tandis que 7,1% se sont converties en mastectomie. Le résultat esthétique était jugé bon ou excellent à 2 ans par 70,6 % des femmes.

Pour l’analyse actuelle, un total de 204 femmes étaient évaluables, qui avaient un âge médian de 61,1 ans. Un peu plus de la moitié (59,3 %) avaient une maladie au stade T1 et 95,6 % étaient sans envahissement ganglionnaire. La majorité (83,5 %) avaient un cancer du sein ER+/HER2-, tandis que 5,0 % avaient une maladie ER-/HER2- et 11,5 % avaient des tumeurs HER2+ positives.

Une chimiothérapie adjuvante a été administrée à 28,9 % des femmes, tandis que 89,7 % de celles atteintes d’une maladie ER+ ont reçu une hormonothérapie adjuvante.

Le critère de jugement principal était le taux de récidive locale à 5 ans, qui présentait un taux acceptable prédéfini inférieur à 8 %.

Boughey a montré que, dans leur série, le taux de récidive à 5 ans n’était que de 3,1 % (IC à 95 %, 1,3 % – 6,4 %), ce qui était “bien en dessous” du “seuil cliniquement significatif” prédéfini. Il s’agissait de quatre cas dans le sein homolatéral, un dans la peau et un dans la paroi thoracique.

En plus des six femmes présentant une récidive régionale locale, six ont développé un cancer du sein controlatéral et quatre patientes ont développé une maladie à distance. Il n’y a pas eu de cas de récidive locale et à distance. Il y avait trois cancers primitifs autres que le cancer du sein : un gastrique, un pulmonaire et un ovarien.

Au total, huit femmes sont décédées au cours du suivi, même si un seul des décès était lié au cancer du sein.

Boughey a expliqué que le petit nombre de récidives locales était trop petit pour identifier les facteurs prédictifs via une analyse multivariée.

Cependant, l’analyse univariée a indiqué qu’il y avait des associations numériques mais non significatives entre la récidive locale et la maladie de stade pathologique T2-3, l’atteinte ganglionnaire pathologique et les marges chirurgicales juste en dessous du seuil négatif.

Parmi les 10 cas de cancer du sein ER-/HER2-, il y a eu une récidive locale, soit un taux à 5 ans de 10,0 % vs 2,6 % pour les femmes atteintes de la maladie ER+/HER2-.

Pour examiner le rôle de l’IRM, Boughey a souligné que même si la modalité d’imagerie était initialement une exigence pour l’entrée à l’étude, un amendement au protocole en 2015 a permis à 15 femmes qui n’avaient pas eu d’IRM de participer.

Le taux de récidive locale chez les femmes ayant subi une IRM était de 1,7 % contre 22,6 % chez celles qui n’en avaient pas, pour un risque relatif de 13,5 (P = .002).

“Bien que cela soit statistiquement significatif, nous devons garder à l’esprit qu’il s’agissait d’une analyse secondaire non planifiée”, a souligné Boughey.

Ensuite, l’équipe a analysé l’impact de l’hormonothérapie adjuvante chez les 195 femmes présentant au moins une lésion ER+, constatant qu’elle était associée à un taux de récidive à 5 ans de 1,9 % contre 12,5 % chez celles qui n’avaient pas reçu d’hormonothérapie, par exemple un rapport de risque de 7,7 (P = 0,025).

Boughey a souligné que l’étude est limitée en étant à un seul bras et en n’ayant qu’un petit sous-ensemble de patients sans IRM préopératoire, avec une maladie HER2+ ou ER-/HER2-, et avec trois foyers de maladie.

Elle a également souligné qu'”il est à craindre que le suivi de 5 ans de ce protocole soit plus court que nécessaire”, en particulier chez les femmes atteintes de la maladie ER+.

L’étude a été soutenue par les National Institutes of Health. Boughey déclare des relations avec Eli Lilly and Company, Symbiosis Pharma, CairnSurgical, UpToDate et PeerView.

Symposium sur le cancer du sein de San Antonio (SABCS) 2022. Résumé GS4-01. Présenté le 9 décembre 2022.

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