Le dispositif de perfusion hépatique Organ Care System de TransMedics a obtenu un soutien quasi unanime pour une indication dans la transplantation hépatique par un comité consultatif de la FDA.
Le panel des dispositifs de gastroentérologie et d’urologie de l’agence a voté 14-0 en faveur de l’efficacité et de l’innocuité, soutenant une indication pour la réanimation, la conservation et l’évaluation des allogreffes hépatiques de donneurs après une mort cérébrale ou de donneurs sélectionnés après une mort circulatoire (DCD, âge ≤ 55 dans un état quasi physiologique, normothermique et fonctionnel).
La seule dissension est survenue sur la question de savoir si les avantages l’emportent sur les risques pour le système portable de perfusion et de surveillance du foie extracorporel. Le panel a obtenu un vote « non » et une abstention, indiquant tous deux les limites des données qui ont été présentées à maintes reprises lors de la réunion de mercredi.
“Je ne pense pas que les avantages aient vraiment été prouvés”, a déclaré Colleen Gallagher, PhD, médecin de soins intensifs à l’Université du Texas MD Anderson Cancer Center à Houston, en expliquant son vote “Non”.
Malgré tout, elle anticipait pleinement l’approbation. “La poste [marketing] L’étude nous donnera de bonnes données qui pourraient conduire à prouver les avantages », a-t-elle déclaré, ce qui pourrait inclure une utilisation accrue des foies de donneurs et le partage d’organes sur de plus grandes distances. « Ceux-ci seront probablement prouvés, mais ils ne sont pas encore là. »
Presque tous les panélistes ont également exprimé leur malaise face aux preuves, le plus souvent en raison du critère d’évaluation de substitution utilisé dans l’essai pivot PROTECT.
Cet essai de 300 patients a rencontré à la fois la non-infériorité et la supériorité pour le dispositif de perfusion chaude par rapport au stockage au froid standard de soins sur le dysfonctionnement précoce de l’allogreffe (EAD) dans les 7 jours à la fois dans le protocole per (18,0 % contre 31,2 %) et en intention de traiter modifiée analyses (17,9% vs 32,4%). La majorité de ces cas étaient dus à des élévations de l’aspartate aminotransférase (AST) uniquement.
La question centrale était de savoir si l’EAD est un bon substitut pour les résultats cliniques, a déclaré le président du panel Steven Schwaitzberg, MD, de l’Université de Buffalo, New York.
La principale preuve à l’appui était une étude de 2010 qui définissait l’EAD et l’associait à un risque de mortalité plus de 10 fois plus élevé dans les 6 mois et à un risque de sept fois de perte du greffon au même moment.
Dans PROTECT, la survie en tant que critère d’évaluation secondaire dans l’essai était identique à 99,3 % dans les deux bras à 30 jours et au nord de 98 % à la sortie. Les courbes de Kaplan-Meier ont également montré une similitude pour la survie du greffon et du receveur jusqu’à 24 mois.
Un essai beaucoup plus important de l’ordre de 2 000 patients aurait été nécessaire pour être alimenté pour la survie, ont noté les présentateurs de TransMedics.
Le fait qu’il y ait eu une diminution de l’EAD qui ne se reflète pas dans la survie a brouillé les pistes, mais n’a pas été un point de friction pour les conseillers de la FDA. Ils l’ont qualifié d’acceptable, bien que pas idéal.
“Bien que j’aurais préféré un résultat clinique plus solide, je pense que cela suffira”, a déclaré Jason Dominitz, MD, MHS, du VA Puget Sound Health Care System à Seattle, suggérant que l’échec ou la survie du greffon aurait été préférable.
Julie Heimbach, MD, de la Mayo Clinic à Rochester, Minnesota, était prête à s’appuyer sur les données de 2010. “De toute évidence, cela concerne la biologie et l’impact de cet appareil”, a-t-elle déclaré. “J’ai la même opinion mitigée … que nous ne pouvons pas être sûrs à 100% de l’efficacité avec ces données d’EAD, mais les données semblent définitivement sûres et c’est encourageant.”
Résultats du critère d’évaluation secondaire selon lesquels le dispositif de perfusion chaude réduisait les complications biliaires ischémiques sur 12 mois (2,6 % contre 9,9 % chez les témoins, P= 0,02) étaient plus impressionnants pour Lynt Johnson, MD, MBA, du Liver and Pancreas Institute for Quality de l’Université George Washington à Washington, DC
“Je poserais la question est de savoir si la survie est un critère d’évaluation approprié, car nous examinons vraiment quelque chose qui a un impact immédiat sur la fonction du greffon. L’arbre biliaire est plus sensible à l’ischémie que toute autre partie du foie”, il a noté. “Tome [it] valide la valeur de cette technologie, en particulier dans la population DCD.”
L’examen des données par le personnel de la FDA a critiqué les problèmes de conception de l’étude, y compris la randomisation précoce des participants avant le prélèvement du foie du donneur, de sorte qu’il aurait pu y avoir un biais dans l’acceptation des greffons par le chirurgien traitant en fonction de l’affectation connue au bras du dispositif ainsi que de la re -la randomisation des patients pour lesquels un organe n’a pas été accepté pour une greffe.
Plus d’un tiers des foies de donneurs envisagés pour l’implantation étaient des échecs de dépistage et donc exclus de l’étude, en grande partie en raison de veines accessoires, qui sont une contre-indication pour le dispositif. Et 30% des receveurs d’organes consentis ont été exclus de PROTECT avec peu de données collectées sur eux. Un patient sur 10 a été randomisé, mais transplanté en dehors du protocole de l’essai et n’a pas été suivi pour les résultats.
Les panélistes ont déclaré qu’ils comprenaient les raisons complexes et pratiques de ces caractéristiques de conception, mais se sont débattus avec l’influence que cela aurait pu avoir sur les résultats. En fin de compte, ce n’était pas un “défaut fatal”, mais a eu un impact sur la généralisation, a déclaré W. Ray Kim, MD, de la Stanford University School of Medicine à Redwood, en Californie.
Mais en raison de ces problèmes, le comité consultatif n’était pas d’accord avec la proposition de TransMedics de simplement suivre les participants PROTECT et ceux du programme d’accès continu pendant 2 ans pour obtenir des informations supplémentaires après approbation.
Le panel s’est plutôt aligné sur l’évaluation de la FDA de ce qui serait nécessaire pour une étude post-commercialisation, tirant parti du registre TOP déjà établi pour le dispositif de TransMedics pour la transplantation pulmonaire, mais ajoutant qu’ils aimeraient voir plus de données sur les organes rejetés et sur le DCD. et des foies de donneurs plus âgés.
La FDA n’a pas à suivre les recommandations de ses comités consultatifs lors de l’approbation, mais le fait généralement.
Dernière mise à jour le 15 juillet 2021
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