La thérapie par stimulateur cardiaque qui stimule la réponse altérée de la fréquence cardiaque (FC) à l’effort n’a pas réussi à améliorer la capacité d’exercice ou la qualité de vie chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) dans un petit essai randomisé.
Selon les chercheurs, la découverte remet en question les directives consensuelles sur le traitement de l’HFpEF avec incompétence chronotrope (IC), en particulier compte tenu du risque de complication associé à la thérapie par stimulateur cardiaque.
Les 29 patients de l’étude atteints d’HFpEF et d’IC ont été implantés avec des stimulateurs cardiaques réglés sur une stimulation auriculaire asservie ou sur aucune stimulation, chacun pendant 4 semaines avec passage à l’autre réglage pendant 4 semaines supplémentaires.
Capacité d’exercice corrélée à la fréquence cardiaque maximale à l’exercice avec le stimulateur réglé sur aucune stimulation. La fréquence cardiaque a augmenté à la fois au niveau bas et à l’exercice de pointe lorsque l’appareil était réglé pour exiger une stimulation auriculaire, mais sans modifications associées de la capacité d’exercice, du débit cardiaque, des peptides natriurétiques ou des scores de qualité de vie.
Dans une constatation secondaire, le volume d’éjection systolique à l’exercice a chuté de manière significative pendant la stimulation auriculaire alors même que la fréquence cardiaque augmentait, “ce qui peut avoir empêché les gains du débit cardiaque”, a déclaré Barry A. Borlaug, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
Étant donné la prévalence observée d’événements indésirables “clairement liés” aux stimulateurs cardiaques, les résultats “ne soutiennent pas” la stimulation auriculaire adaptative en tant qu’intervention pour HFpEF avec IC, a déclaré Borlaug lors de la présentation de l’étude RAPID-HF le 5 mars à l’American Session scientifique du Collège de cardiologie (ACC)/Congrès mondial de cardiologie (WCC) 2023, tenue en direct et virtuellement depuis la Nouvelle-Orléans, Louisiane.
Borlaug est également l’auteur principal de la publication du jour dans JAMAavec l’auteur principal Yogesh NV Reddy, MBBS, MSc, également de la Mayo Clinic.
Les résultats ne “claquent pas nécessairement la porte”, mais jettent un doute sur les perspectives de la thérapie de stimulation pour améliorer la tolérance à l’exercice “subjective ou objective” chez les patients atteints de HFpEF comme ceux de l’essai, a déclaré Borlaug lors d’une discussion après sa présentation.
Mais étant donné les résultats, a-t-il déclaré, “je serais plus optimiste quant aux interventions qui permettent des fréquences cardiaques plus élevées sans avoir besoin de stimulation pendant l’exercice.”
Sur ce point, Borlaug a souligné un essai séparé, récemment publié, de patients HFpEF déjà porteurs de stimulateurs cardiaques pour la bradycardie, dans lequel une fréquence cardiaque élevée au repos a entraîné une amélioration de la qualité de vie et des niveaux de peptides natriurétiques.
Il est donc “ouvert à la possibilité” d’un traitement par stimulateur cardiaque pour ces patients, mais les résultats de RAPID-HF “rendent vraiment peu probable que ce soit un traitement efficace pour la plupart des personnes atteintes de HFpEF”.
RAPID-HF et l’étude récente à laquelle Borlaug a fait référence, appelée myPACE, “sont complémentaires pour aider à affiner la stratégie de stimulation optimale pour HFpEF”, a déclaré Markus Meyer, MD, PhD, à theheart.org | Medscape Cardiologie.
Ensemble, les deux études suggèrent “que des fréquences cardiaques plus élevées au repos permettent aux patients HFpEF de se sentir mieux, mais des fréquences cardiaques normales à l’exercice n’améliorent pas leur endurance”, a déclaré Meyer, University of Minnesota College of Medicine, Minneapolis, qui était l’auteur principal de l’étude myPACE. publication mais n’a pas participé à RAPID-HF.
La publication RAPID-HF, indique un éditorial d’accompagnement, montre comment un “essai de taille modérée mais bien exécuté” peut “réfuter les paradigmes conventionnels et devrait inciter à reconsidérer les directives de gestion clinique actuelles”.
L’étude “renforce les arguments en faveur de l’abandon de la stimulation adaptative en fréquence pour la plupart des patients atteints de HFpEF malgré leur incompétence chronotrope”, écrivent les éditorialistes, dirigés par Dalane W. Kitzman, MD, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, Caroline du Nord.
RAPID-HF a randomisé 29 patients (45 % de femmes) avec HFpEF, définie ici par une fraction d’éjection ≥ 40 %, en classe fonctionnelle 2-3 de la New York Heart Association, et en rythme sinusal avec CI mais sans bloc auriculo-ventriculaire. Ceux qui prenaient des bêta-bloquants continuaient à les prendre tels que prescrits.
Tous ont été implantés avec des stimulateurs cardiaques Azure XT DR MRI SureScan (Medtronic) à double chambre, programmés pour une stimulation auriculaire asservie ou sans stimulation pendant des périodes alternées de 4 semaines, dans un seul grand centre tertiaire.
Selon plusieurs mesures, la capacité d’exercice n’était pas affectée par le fait que les stimulateurs cardiaques étaient programmés pour stimuler ou non. Ni le point final traditionnel du pic de VO2 ni le critère principal de VO2 au seuil anaérobie a changé de manière significative. Cette dernière métrique, a expliqué Borlaug, peut être décrite comme le point auquel la demande énergétique à l’exercice dépasse l’énergie fournie par le métabolisme aérobie.
Malgré l’absence de modification du débit cardiaque, le volume d’éjection systolique moyen a chuté de 24 mL (P = 0,02) dans une analyse exploratoire.
Six patients (21 %) ont présenté des événements indésirables considérés comme liés au stimulateur cardiaque ou à la procédure d’implantation, y compris un épanchement péricardique nécessitant un drainage, un cas de régurgitation tricuspide supposée être causée par une sonde de stimulation, une thrombose veineuse profonde du membre supérieur, et trois réactions de poche au site d’incision. “Une gêne thoracique ou des palpitations sont survenues chez 5 patients pendant la phase de stimulation, contre 1 pendant la phase de stimulation”, indique le rapport.
Le taux de complications “se situe dans la fourchette cliniquement attendue” et les cas excédentaires de douleurs thoraciques “pourraient être dus à une demande myocardique en oxygène plus élevée due à l’augmentation de la fréquence cardiaque induite par la stimulation”, observe l’éditorial. “Ainsi, la stratégie de stimulation était non seulement inefficace mais nuisible.”
L’étude, écrivent Kitzman et associés, peut aider le domaine “à embrasser la physiopathologie plus large de l’intolérance à l’exercice dans HFpEF” au-delà d’un accent sur le dysfonctionnement cardiaque.
Un tel point de vue, proposent-ils, pourrait inclure “des anomalies systémiques et extracardiaques qui sont des contributeurs puissants et modifiables aux symptômes et à une capacité d’exercice réduite dans le HFpEF, y compris l’inflammation ; un excès de tissu adipeux dysfonctionnel ; et un dysfonctionnement des muscles squelettiques, microvasculaires et mitochondriaux”.
RAPID-HF a été financé par la Mayo Clinic et Medtronic. Borlaug révèle avoir reçu un soutien à la recherche des National Institutes of Health, du département américain de la Défense, d’Axon, d’AstraZeneca, de Corvia, de Medtronic et de Tenax Therapeutics ; et consultant ou membre d’un conseil consultatif pour Actelion, Amgen, Aria, Boehringer Ingelheim, Edwards, Eli Lilly, Imbria, Janssen, Merck, Novo Nordisk et VADovations. Les divulgations pour les autres auteurs sont dans le rapport. Meyer a révélé détenir un brevet pour les stimulateurs cardiaques pour HFpEF sous licence de Medtronic. Kitzman rapporte avoir reçu des honoraires de consultation de Bayer, Medtronic, Corvia Medical, Boehringer Ingelheim, Keyto, Rivus, Novo Nordisk, AstraZeneca et Pfizer ; détenir des actions de Gilead ; et recevoir des subventions à son institution de Bayer, Novo Nordisk, AstraZeneca, Rivus et Pfizer. Des déclarations pour les autres éditorialistes accompagnent l’éditorial.
Session scientifique de l’American College of Cardiology/Congrès mondial de cardiologie 2023. Session 407 : Recherche clinique en vedette II. 407-08 : Stimulation auriculaire pour l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée : un essai clinique randomisé. Présenté le 5 mars 2023. Résumé
JAMA. Publié le 5 mars 2023. Résumé ; Éditorial
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