Les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) sont plus susceptibles de mourir dans l’année suivant une intervention chirurgicale élective et d’engager des coûts de santé plus élevés que des patients similaires sans MPOC, selon les données.
Une analyse de près d’un million de dossiers de patients a révélé qu’après ajustement pour les facteurs sociodémographiques, le type de procédure et les comorbidités, les patients atteints de MPOC étaient 26 % plus susceptibles de mourir dans l’année suivant la chirurgie que ceux sans MPOC. De plus, la MPOC était associée à une augmentation de 4,6 % des coûts des soins de santé.
Dr Ashwin Sankar
Des études antérieures ont évalué les résultats pour les 30 premiers jours après la chirurgie. Ces données « peuvent ne pas rendre compte de manière adéquate du fardeau global de la chirurgie et du temps qu’il faudra aux patients pour récupérer », a déclaré l’auteur de l’étude, Ashwin Sankar, MD, clinicien-chercheur à l’hôpital St. Michael’s et professeur adjoint d’anesthésie à l’Université de Toronto. Raconté Actualités médicales Medscape.
“Nous avons constaté que la MPOC coexiste souvent avec d’autres conditions, comme le diabète, les maladies coronariennes et la fragilité”, a ajouté Sankar. “Nous suggérons que les cliniciens utilisent la MPOC comme indicateur pour d’autres conditions afin de s’assurer que tous les facteurs de risque modifiables sont optimisés avant la chirurgie.”
L’étude a été publiée en ligne le 17 janvier dans le Journal de l’Association médicale canadienne.
Prise en charge supplémentaire de la récupération
Les auteurs ont analysé les données de 932 616 patients qui ont subi des chirurgies non cardiaques électives à risque intermédiaire à haut risque de 2005 à 2019 en Ontario, au Canada. Les procédures comprenaient une endartériectomie carotidienne, une réparation ouverte ou endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale, un pontage artériel périphérique, une arthroplastie totale de la hanche, une arthroplastie totale du genou, une chirurgie de l’épaule, une chirurgie du gros intestin, une résection hépatique partielle, une pancréaticoduodénectomie, une gastrectomie, une œsophagectomie, une néphrectomie, une cystectomie, une prostatectomie et hystérectomie.
Les chercheurs ont quantifié les associations de la MPOC avec la survie et les coûts. Leurs analyses comprenaient un ajustement partiel pour les facteurs sociodémographiques et le type de procédure et un ajustement complet, qui comprenait les comorbidités.
Le critère de jugement principal était le décès toutes causes confondues dans l’année suivant la chirurgie ; le résultat secondaire était le coût total des soins de santé cette année-là.
L’âge moyen de la population était de 65 ans et 60 % des patients étaient des femmes. Au total, 170 482 (18 %) patients avaient une MPOC. Comparativement à ceux sans MPOC, les patients atteints de MPOC étaient plus âgés et étaient plus susceptibles d’être des hommes, d’appartenir à un quintile de revenu inférieur, d’être résidents d’établissements de soins de longue durée et d’avoir été admis à l’hôpital avant la chirurgie. Ils étaient également plus susceptibles d’avoir des comorbidités, notamment une maladie coronarienne, une insuffisance cardiaque congestive et un cancer du poumon.
Une plus grande proportion de patients atteints de MPOC présentaient une fragilité et une comorbidité moyenne à élevée. Ils ont également subi plus fréquemment une chirurgie orthopédique, une chirurgie abdominale haute ouverte et une chirurgie vasculaire.
Au cours de l’année suivant la chirurgie, 52 021 (5,6 %) patients sont décédés, dont 18 007 (10,6 %) avec BPCO et 34 014 (4,5 %) sans. Les personnes atteintes de MPOC étaient plus susceptibles de mourir dans les 30 jours suivant la chirurgie (3,4 % contre 1,2 %).
Pour les patients atteints de BPCO, le risque relatif (HR) partiellement ajusté était de 1,61 pour le risque de décès ; le HR entièrement ajusté était de 1,26. La MPOC était également associée à une augmentation relative partiellement ajustée de 13,1 % des coûts des soins de santé et à une augmentation de 4,6 % avec un ajustement complet.
La fragilité, le cancer et le type de procédure étaient des facteurs qui modifiaient l’association entre la MPOC et les résultats. “Les procédures telles que la chirurgie ouverte de l’aorte et de l’abdomen supérieur sont associées à des risques postopératoires plus élevés quel que soit le statut de la MPOC, tandis que d’autres, telles que la chirurgie orthopédique et abdominale inférieure, peuvent présenter un risque significativement plus élevé pour les patients atteints de MPOC”, écrivent les auteurs. “Nos résultats suggèrent que la gestion périopératoire des patients atteints de MPOC nécessite un examen attentif des multiples domaines qui contribuent à leur risque périopératoire élevé.”
“Notre découverte selon laquelle les patients atteints de MPOC sont à risque au-delà de 30 jours après la chirurgie suggère qu’il peut être utile de soutenir en outre le rétablissement de ces patients bien au-delà du premier mois après la procédure”, a déclaré Sankar.
Prise de décision partagée
Commentant l’étude pour Medscape, William Whalen, MD, spécialiste des soins intensifs pulmonaires à Weill Cornell Medicine à New York, a déclaré : « Je fais écho aux sentiments des auteurs selon lesquels ces résultats mettent en évidence la maladie chronique des patients atteints de MPOC, ce qui peut jouer un rôle dans la mortalité élevée observée dans cette étude.”
Docteur William Whalen
Une mise en garde concerne l’interprétation des effets d’interaction de l’étude, a-t-il déclaré. “Il est peu probable que les cliniciens envoient des patients fragiles ou présentant de multiples comorbidités vers des chirurgies trop complexes. Par conséquent, ces effets peuvent être mal estimés en raison d’un biais de sélection.”
Deux questions demeurent après avoir lu l’étude, a-t-il ajouté. “Le premier est l’impact du degré d’obstruction (c’est-à-dire la gravité de la MPOC) sur la mortalité à long terme. Des études observationnelles antérieures chez des patients atteints de MPOC non chirurgicale ont montré une augmentation de la mortalité à mesure que la gravité de l’obstruction augmente. la mortalité à terme observée dans cette étude est liée aux maladies respiratoires de la MPOC. Les patients atteints de MPOC sont complexes et beaucoup meurent de causes non respiratoires.
Whalen suggère de discuter avec l’équipe chirurgicale de la morbidité et de la mortalité à long terme avec et sans intervention chirurgicale. Une telle discussion pourrait éclairer un processus de prise de décision partagé avec le patient.
“Certaines procédures peuvent être nécessaires pour réduire la mortalité immédiate, comme la réparation d’un anévrisme aortique, donc [the risk of] la mortalité à plus long terme peut être plus acceptable dans ce cadre », a-t-il déclaré. « Moins simples sont les procédures qui peuvent améliorer la qualité de vie. Un patient accepterait-il une augmentation de la mortalité à long terme [risk] si cela signifiait vivre sans douleur liée à l’orthopédie ? »
L’étude a été financée par le gouvernement de l’Ontario. Sankar et Whalen n’ont révélé aucune relation financière pertinente.
CMJ. Publié en ligne le 17 janvier 2023. Texte intégral
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