Un adolescent qui pesait 300 livres et qui était scolarisé à la maison parce qu’il était trop grand pour tenir dans une chaise de classe fait partie des patients que Manal Habib, MD, a vus dans sa pratique d’endocrinologie pédiatrique.
Le garçon, un papillon social qui détestait l’isolement et se reprochait ses “mauvais choix”, s’est avéré avoir un MC4R mutation qui interfèrent avec le bon métabolisme et les signaux de satiété.
Docteur Manal Habib
“Les gens reprochent souvent aux personnes obèses et en surpoids de ne pas avoir assez de volonté, mais c’est souvent un problème physiologique”, a déclaré Habib, qui travaille à l’Université de Californie à Los Angeles.
Elle fait partie des cliniciens proposant des formes plus agressives de gestion du poids, prescrire des médicamentsy compris metformine, sémaglutideet liraglutide — souvent hors AMM, pour aider les enfants et les adolescents avec obésité qui ne réagissent pas aux changements de mode de vie.
Les résultats d’interventions intensives peuvent changer la vie : l’adolescent traité par Habib est de retour à l’école, fait du sport et n’a plus besoin de médicaments pour réduire le cholestérol et la tension artérielle. Il prend maintenant une faible dose d’entretien d’un médicament amaigrissant.
Mais les effets à long terme de ces nouveaux agents sur les enfants et les adolescents sont mal compris, et les médicaments et la chirurgie sont associés à des complications importantes. Les pédiatres traitant les enfants avant ou après l’intervention doivent être attentifs à une gamme de risques et de complications physiques, psychologiques et comportementaux.
Garder les os en bonne santé
Les pédiatres doivent être conscients du risque pour la santé osseuse chez les patients qui subissent une intervention chirurgicale, selon Misra Madhusmita, MD, chef de l’endocrinologie pédiatrique au Massachusetts General Hospital de Boston. Dans un étude récenteMadhusmita et ses collègues ont découvert que la sleeve gastrectomie réduisait la résistance des os vertébraux chez les adolescents et les jeunes adultes.
Docteur Misra Madhusmita
“C’est une période de la vie où la masse osseuse augmente généralement rapidement”, a déclaré Madhusmita. Actualités médicales Medscape. “Un effet délétère sur l’accumulation osseuse à ce moment de la vie soulève des inquiétudes quant à l’acquisition sous-optimale de la masse osseuse maximale, qui est généralement atteinte au début de la vie adulte et est un facteur clé déterminant la santé osseuse et le risque de fracture plus tard dans la vie.”
Charge squelettique réduite et la masse musculaire peuvent affaiblir les os, tout comme malabsorption des nutriments. La perte de graisse peut déclencher des niveaux inférieurs d’androgènes biodisponibles et leur conversion ultérieure en oestrogène, affectant négativement la densité osseuse. Et la sleeve gastrectomie en particulier abaisse la ghréline, une autre hormone influençant la santé du squelette.
Les cliniciens doivent conseiller aux patients qui ont subi une intervention chirurgicale de suivre un régime alimentaire sain et de consommer des niveaux suffisants de calcium et Vitamine D, dit Madhusmita. Les exercices de mise en charge, la musculation et l’entraînement en résistance sont également impératifs pour développer la masse osseuse et les muscles. Toutes les conditions préexistantes ou les facteurs de style de vie qui affaiblissent les os doivent être pris en considération.
Gérer les attentes
Les effets à long terme des médicaments amaigrissants sur les enfants sont moins documentés qu’avec la chirurgie, selon Caren Mangarelli, MD, un ancien médecin de soins primaires qui est maintenant directeur médical du programme bariatrique pour adolescents et de la clinique de bien-être et de gestion du poids des enfants à Lurie Children’s Hospital à Chicago, Illinois.
Mais un risque connu important est le potentiel de gain de poids de rebond et les complications telles que l’hypertension artérielle et l’hyperglycémie qui l’accompagnent si le patient arrête de prendre ses médicaments. Mangarelli a déclaré que de nombreux cliniciens n’avaient pas la formation nécessaire pour faciliter en toute sécurité les médicaments de perte de poids pour les enfants.
“Il faut se rappeler que l’obésité est une maladie chronique, surtout pour ceux qui ont des formes plus sévères”, a-t-elle déclaré. “Ils ne risquent pas de le dépasser. Ce n’est pas comme, ‘Oh, nous allons juste mettre un patient sous médication, il va perdre du poids, et nous allons le retirer’, parce que vous pourriez créer un mauvais cycle de perte de poids, suivi d’un ralentissement du métabolisme, d’une augmentation des signaux de faim et d’une reprise de poids.”
Il est essentiel de clarifier les risques liés à l’arrêt des médicaments et de soutenir l’observance, en particulier lorsqu’il s’agit d’injectables comme sémaglutide, qui peut être plus pénible que la prise de pilules, nécessitant des injections sous-cutanées hebdomadaires. Les pédiatres doivent s’assurer que les familles comprennent que les médicaments sont une solution à long terme, a déclaré Habib.
De nombreuses familles et patients “veulent un résultat rapide. Ils se concentrent sur une taille ou un poids spécifique, et ils veulent prendre le médicament pendant une courte période sans rien changer d’autre”, a déclaré Habib.
Mais les enfants atteints d’anomalies génétiques ou d’obésité sévère pourraient être sous traitement toute leur vie. Les patients qui apportent des changements importants à leur mode de vie sain ont plus de chances de sevrer de la pharmacothérapie.
Mais “c’est difficile avec les enfants parce qu’ils dépendent de leur famille”, a déclaré Habib. “L’une des premières choses dont je parle avec les familles, c’est qu’il est très important que tout le monde soit impliqué dans des changements sains, en particulier les parents, car les enfants vont suivre leur leur style de vie et leurs choix, pas nécessairement ce qu’ils leur disent de faire.”
Le comportemental et mental
L’un des cas les plus frappants d’Habib était un patient de 6 ans avec troubles du spectre autistique connaît une puberté précoce. Son état a rendu difficile pour ses parents d’imposer des changements de comportement et de mode de vie, faisant des médicaments la meilleure option pour normaliser le corps de la jeune fille.
“Le but dans ce cas n’est pas nécessairement de l’aider à perdre du poids, mais de l’empêcher d’avoir de graves risques pour sa santé à un si jeune âge”, a déclaré Habib.
Bien que les médicaments puissent être la meilleure solution lorsque d’autres options ont échoué, la facilité d’utilisation des médicaments peut signifier que les cliniciens ne parviennent pas à traiter les facteurs émotionnels et psychosociaux complexes qui peuvent à la fois causer et résulter de l’obésité.
“Beaucoup de familles pensent que si cette seule chose était meilleure, tout le reste se mettrait en place”, a déclaré Habib. “Mais il y a souvent plusieurs couches pour traiter le patient.”
Dr Cambria Garrell
Selon Cambria Garrell, MD, pédiatre au programme UCLA Fit for Healthy Weight à Los Angeles, en Californie, les pédiatres doivent être conscients des facteurs psychosociaux et de santé mentale tels que la maladie mentale non diagnostiquée ou le dysfonctionnement familial.
Garrell s’occupe parfois d’enfants souffrant de troubles mentaux non diagnostiqués. Les enfants atteints de troubles comme le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité et les troubles du spectre autistique peuvent avoir des difficultés à manger en raison de problèmes de contrôle des impulsions et de traitement sensoriel. Le fonctionnement familial, les problèmes à l’école et le manque de sommeil sont également des facteurs majeurs de l’obésité à dépister.
“Nous aimons vraiment penser aux facteurs environnementaux et psychosociaux qui contribuent à l’obésité au lieu de simplement pathologiser le poids”, a déclaré Garrell.
Risque d’abus d’alcool
Les chirurgies bariatriques et métaboliques sont associées à une risque accru de trouble lié à la consommation d’alcool (AUD). Les pédiatres qui traitent les enfants avant ou après l’opération doivent s’assurer que les patients reçoivent des services de santé comportementale et mentale afin de minimiser le risque de l’abus d’alcool.
Le risque d’AUD est probablement le résultat de changements dans la façon dont le corps métabolise l’alcool, entraînant une sensibilité accrue à celui-ci, bien que la recherche ne soit pas concluante, selon Mangarelli.
Le risque pour l’AUD est probablement multifactoriel, a déclaré Mangarelli.
“Nous ne comprenons pas totalement tout cela, mais si vous ressentez un high plus facilement, cela peut conduire à une mauvaise utilisation”, a déclaré Mangarelli. “Il est également important de se rappeler que cette population de patients est stigmatisée depuis très longtemps et qu’ils ont souvent des problèmes de santé mentale et d’image corporelle associés.”
“Ces problèmes ne disparaissent pas d’eux-mêmes”, a-t-elle ajouté. “Vous voulez vous assurer que les patients sont connectés aux services de santé comportementale et mentale avant la chirurgie afin qu’ils aient quelqu’un qui les suive après la chirurgie.”
Brittany Vargas est une journaliste vivant en Californie.
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