Quels facteurs hospitaliers sont liés aux soins opportuns pour les fractures ?

Selon de nouvelles données, les patients qui recherchent des soins pour fractures dans un établissement qui traite une proportion plus élevée de patients issus de minorités raciales ou ethniques ou un nombre plus élevé de patients non assurés sont plus susceptibles de faire face à un délai de traitement plus long que recommandé.

Indépendamment des caractéristiques individuelles au niveau du patient telles que la race, l’origine ethnique ou le statut d’assurance, ces patients étaient plus susceptibles de manquer le repère de 24 heures recommandé pour la chirurgie.

“Les établissements qui traitent une population de patients moins diversifiée semblaient être plus résistants à la combinaison de statuts d’assurance dans leur population de patients et étaient plus susceptibles de respecter les délais de référence pour la chirurgie, quel que soit le statut d’assurance du patient ou la combinaison d’assurance basée sur la population”, écrire l’auteur de l’étude Ida Leah Gitajn, MD, chirurgien orthopédique en traumatologie au Dartmouth-Hitchcock Medical Center au Liban, New Hampshire, et ses collègues.

“Bien qu’il ne soit pas surprenant que des retards accrus aient été associés à des institutions sous-financées, l’association entre la disparité raciale au niveau institutionnel et les retards chirurgicaux implique un biais structurel des systèmes de santé”, ont écrit les auteurs.

L’étude a été publiée en ligne le 30 novembre dans Réseau JAMA ouvert.

Performances du site variées

Les inégalités raciales dans l’utilisation des soins de santé et les résultats ont été documentées dans de nombreuses spécialités médicales, y compris les traumatismes orthopédiques, écrivent les auteurs de l’étude. Cependant, les études précédentes évaluant les disparités raciales dans les soins des fractures ont été limitées aux associations au niveau des patients plutôt qu’aux facteurs au niveau de l’hôpital.

Les enquêteurs ont mené une analyse secondaire des données multicentriques recueillies de manière prospective pour 2565 patients souffrant de fractures de la hanche et du fémur inscrits dans deux essais randomisés sur 23 sites aux États-Unis et au Canada. Les chercheurs ont évalué s’il existait des disparités dans le respect des critères de référence de 24 heures avant la chirurgie au niveau du patient ou au niveau institutionnel, en évaluant l’association de la race, de l’origine ethnique et du statut d’assurance.

L’étude de cohorte a utilisé les données du programme d’essais randomisés pour évaluer les solutions cutanées antiseptiques préopératoires en cas de traumatisme orthopédique (PREP-IT), qui a recruté des patients de 2018 à 2021 et les a suivis pendant 1 an. Tous les patients souffrant de fractures de la hanche et du fémur inscrits au programme PREP-IT ont été inclus dans l’analyse, qui a été menée d’avril à septembre de cette année.

La cohorte comprenait 2565 patients avec un âge moyen d’environ 65 ans. Environ 82 % des patients étaient blancs, 13,4 % étaient noirs, 3,2 % étaient asiatiques et 1,1 % étaient classés dans une autre race ou ethnie. Parmi la population étudiée, 32,5% des participants avaient un emploi et 92,2% avaient une assurance maladie. Près de 40 % avaient une fracture du fémur avec un score moyen de gravité des blessures de 10,4.

Dans l’ensemble, 596 patients (23,2 %) n’ont pas atteint le délai de référence de 24 heures jusqu’à la salle d’opération. Les patients qui ne respectaient pas la fenêtre chirurgicale de 24 heures étaient plus susceptibles d’être des femmes plus âgées et d’avoir une fracture du fémur. Ils étaient moins susceptibles d’être employés.

Les 23 sites présentaient une variabilité dans le respect de la référence de 24 heures, de la répartition des races et des origines ethniques et de l’assurance maladie basée sur la population. Les établissements ont atteint les repères à des fréquences allant de 45,2 % (pour 196 procédures sur 433) à 97,4 % (37 procédures sur 38). La distribution de la race et de l’origine ethnique des minorités variait de 0 % (dans 99 procédures) à 58,2 % (dans 53 procédures sur 91). La proportion de patients non assurés variait de 0 % (dans 64 procédures) à 34,2 % (dans 13 procédures sur 38).

Au niveau des patients, il n’y avait aucune association entre l’absence de la référence de 24 heures et la race ou l’origine ethnique, et il n’y avait aucune association indépendante entre la composition raciale de la population hospitalière et le retard chirurgical. Dans une analyse qui contrôlait les caractéristiques au niveau du patient, il n’y avait aucune association entre le manque de référence sur 24 heures et le statut d’assurance au niveau du patient.

Il y avait une association indépendante, cependant, entre la couverture d’assurance de la population hospitalière et la composition raciale de la population hospitalière en tant que terme d’interaction, suggérant un effet modérateur (P = 0,03), écrivent les auteurs de l’étude.

À de faibles taux de patients non assurés, la probabilité de manquer le repère de 24 heures était de 12,5 % à 14,6 % lorsque la composition raciale variait de 0 % à 50 % de patients appartenant à une minorité. En revanche, à des taux plus élevés de patients non assurés, le risque de manquer la fenêtre de 24 heures était plus élevé parmi les populations plus diverses. Par exemple, à 30 % de personnes non assurées, le risque de manquer le critère de référence était de 0,5 % lorsque la composition raciale était faible et de 17,6 % pour 50 % de patients appartenant à une minorité.

Des études supplémentaires sont nécessaires pour comprendre les résultats et comment les programmes ou les structures du système de santé jouent un rôle, écrivent les auteurs. Par exemple, les systèmes de santé bien financés qui s’occupent d’une proportion plus élevée de patients assurés ont probablement des programmes d’amélioration de la qualité et d’autres structures de soutien, telles que l’accès aux salles d’opération, qui garantissent des repères de délai appropriés pour les fractures urgentes, disent-ils. .

Lutter contre les inégalités

Commentant les conclusions de Medscape, Troy Amen, MD, MBA, résident en chirurgie orthopédique à l’Hospital for Special Surgery de New York, a déclaré : « Bien que ces disparités aient été signalées et bien documentées ces dernières années, malheureusement, il n’y a pas eu assez de fait pour y remédier ou comprendre leurs causes profondes fondamentales.”

Amen, qui n’a pas participé à cette étude, a étudié les disparités raciales et ethniques dans les soins chirurgicaux pour fracture de la hanche aux États-Unis. Lui et ses collègues ont constaté des disparités dans le délai avant la chirurgie, en particulier pour les patients noirs.

Docteur Troy Amen

“Nous vivons dans un pays et une société où nous voulons et nous efforçons d’obtenir l’égalité des soins pour les patients, sans distinction de race, d’origine ethnique, de sexe, d’orientation sexuelle ou d’origine”, a-t-il déclaré. “Nous avons un impératif moral de remédier à ces disparités en tant que prestataires de soins de santé, non seulement entre nous, mais également en collaboration avec les législateurs, les administrateurs d’hôpitaux et les spécialistes des politiques de santé.”

Uma Srikumaran, MD, professeure agrégée de chirurgie orthopédique à l’Université Johns Hopkins de Baltimore, n’a pas participé à cette étude mais a étudié les disparités raciales dans le moment de l’évaluation radiographique et du traitement chirurgical des fractures de la hanche.

“Bien que nous comprenions que les disparités raciales sont omniprésentes dans les soins de santé, il nous reste beaucoup à comprendre sur l’étendue de ces disparités et sur tous les divers facteurs qui y contribuent”, a déclaré Srikumaran à Medscape.

Srikumaran et ses collègues ont constaté que les patients noirs avaient des temps d’attente plus longs pour l’évaluation et la chirurgie que les patients blancs.

“Nous voulons tous trouver des solutions, mais celles-ci peuvent être difficiles à exécuter sans une compréhension approfondie du problème”, a-t-il déclaré. “Nous devrions encourager ce type de recherche dans l’ensemble des soins de santé en général, mais aussi très localement, car les solutions ne seront probablement pas universelles.”

Srikumaran a souligné la nécessité de mesurer le problème dans des pathologies, des populations, des zones géographiques, des types d’hôpitaux et d’autres facteurs spécifiques.

Dr Uma Srikumaran

“L’étude des tendances de ce problème nous aidera à déterminer si nos initiatives nationales ou locales font une différence et quelles interventions sont les plus efficaces pour un hôpital particulier, un emplacement géographique ou une pathologie particulière”, a-t-il déclaré. “En conséquence, si un hôpital ou un système de santé en particulier n’examine pas les différences dans la prestation des soins selon la race, il rate une occasion d’assurer l’équité et d’améliorer la qualité globale.”

L’étude a été soutenue par un financement du Patient Centered Outcomes Research Institute. Gitajn a déclaré avoir reçu des honoraires personnels pour le travail de conseil et d’enseignement de Stryker en dehors du travail soumis. Amen et Srikumaran n’ont signalé aucune relation financière pertinente.

JAMA Netw Open. Publié le 30 novembre 2022. Texte intégral

Carolyn Crist est une journaliste spécialisée dans la santé et la médecine qui rend compte des dernières études pour Medscape, MDedge et WebMD.

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