Les systèmes de santé dépendent fréquemment des cas chirurgicaux pour générer des revenus, et la pandémie de COVID-19 a entraîné de fréquentes interruptions des opérations chirurgicales au cours des dernières années. Une étude a estimé que plus de 28 millions de cas chirurgicaux ont été annulés ou reportés dans le monde pendant les pics de perturbations médicales, ce qui a entraîné un large éventail de résultats cliniques, financiers, opérationnels et psychologiques négatifs pour les personnes travaillant en milieu chirurgical. Les décideurs se sont trouvés obligés de trouver un équilibre entre la réalisation des objectifs de volume chirurgical et des demandes inattendues : gérer les pénuries de personnel, contourner les perturbations de la chaîne d’approvisionnement et gérer les arriérés de patients.
Alors que les hôpitaux et les systèmes de santé visaient à maintenir les opérations cliniques, les chirurgiens ont été invités à faire plus avec moins. L’alignement des chirurgiens et des hôpitaux est essentiel pour fournir des soins de haute qualité, sûrs et cohérents – mais les défis liés à la pandémie ont rendu les problèmes existants d’alignement plus apparents. Notre objectif est d’explorer les facettes changeantes de la relation chirurgien-hôpital et les opportunités potentielles de réalignement à mesure que la pratique de la chirurgie – et plus largement des soins de santé – s’adapte et émerge finalement de la pandémie.
Financiarisation de la relation chirurgien-hôpital
Au cours des deux dernières décennies, la relation chirurgien-hôpital est passée d’un partenariat entre une guilde de praticiens indépendants et l’hôpital (leur atelier) à un partenariat où les chirurgiens sont considérés comme des agents, soit comme des sous-traitants, soit comme des employés directs du système de santé. Le pourcentage de chirurgiens qui se déclarent en pratique indépendante a considérablement diminué ces dernières années. L’objectif ostensible des efforts d’intégration verticale médecins-hôpitaux a été d’améliorer l’efficacité et la stabilité. Cependant, l’emploi n’entraîne pas automatiquement l’alignement. Les preuves suggèrent que les résultats ont été mitigés et que ces modèles n’ont eu qu’un faible impact sur l’amélioration de l’alignement médecin-hôpital.
À la base, ces modèles reposent sur des contrats financiers fortement axés sur les objectifs de revenus, les attentes en matière de volume de cas, les objectifs d’unité de valeur relative (RVU) et l’engagement des chirurgiens via des incitations monétaires et des mesures dissuasives. La financiarisation de la relation représente une rupture avec les partenariats historiques, qui reposaient sur des attentes réciproques de confiance, d’influence et d’engagement entre chirurgiens et hôpitaux. La valeur d’un chirurgien peut désormais être mesurée par le nombre de cas qu’il produit annuellement par opposition à la qualité des soins qu’il prodigue, la valeur qu’il apporte au système de santé en fournissant des services spécialisés (et des accréditations telles que le statut d’aimant) et son rôle dans fournir des soins qui améliorent la santé de la population.
Les modèles d’emploi font que de nombreux chirurgiens se sentent remplaçables et privés de leurs droits dans la prise de décision au niveau hospitalier, malgré leur engagement dans les missions professionnelles et de service. En réponse, les chirurgiens peuvent se concentrer davantage sur le volume clinique et moins sur les soins complets et appropriés. De plus, il peut être demandé aux chirurgiens de renoncer à leur autonomie et à la prise de décision périopératoire, étant entendu que les macro-décisions sont désormais la prérogative de la direction et non du chirurgien. Non seulement ces dynamiques compromettent les objectifs des efforts d’intégration verticale (c’est-à-dire, des soins aux patients de meilleure qualité et à moindre coût), mais elles contribuent également à la frustration croissante et à l’épuisement professionnel. De plus, ils peuvent étouffer l’innovation du chirurgien individuel.
De nombreux chirurgiens signalent le manque d’autonomie, le fardeau administratif et la pression pour des volumes de patients plus élevés comme des facteurs importants d’épuisement professionnel. Cette pression pour un volume accru avec une autonomie réduite peut également avoir un impact négatif sur la relation chirurgien-patient, car les patients peuvent percevoir les actions des chirurgiens comme motivées par des motifs financiers. L’épuisement professionnel peut également avoir un impact négatif sur la qualité des soins et la sécurité des patients.
Réaligner la relation
Des décennies de recherche ont montré que les incitations financières ne sont qu’un type de facteur de motivation au travail. Réduire la relation chirurgien-hôpital à des leviers financiers unidimensionnels néglige d’importantes opportunités d’engagement. Les chirurgiens sont intrinsèquement motivés par la devise idéologique, par exemple, la récompense partagée de fournir des soins de qualité ou d’améliorer le métier chirurgical. Passer d’un langage d’objectifs financiers et de volume à un langage d’objectifs partagés (amélioration des résultats pour les patients) peut conduire à des changements qui mettent les chirurgiens et les hôpitaux du même côté.
Par exemple, les initiatives hospitalières telles que la normalisation des fournisseurs d’implants, lorsqu’elles sont présentées sous l’angle d’une relation financière (même avec des avantages potentiels pour les hôpitaux et les chirurgiens), peuvent être considérées par les chirurgiens comme des efforts de réduction des coûts et de la qualité qui subjuguent l’autonomie et les conflits des chirurgiens. avec leur rôle de fiduciaires des patients (conseillers de confiance, décideurs et champions). Le résultat est une réticence ou une résistance à ces changements – et une source potentielle de stress et d’épuisement professionnel. Pourtant, si cette même initiative était menée dans une optique d’objectif commun — en se concentrant sur la façon dont elle permettra à un chirurgien de fournir de meilleurs soins et de réduire les dommages (par exemple en capitalisant sur les relations volume-résultat) — la conversation peut passer à l’adoption, comprendre et développer des processus décisionnels partagés pour mettre en œuvre le changement (par exemple, inclure des scénarios dans lesquels la normalisation serait annulée). La nature holistique de la relation encadre la façon dont chaque changement est perçu, s’il sera adopté et son impact.
Cependant, il ne s’agit pas simplement de changer le « pitch » ou le cadrage des décisions au sein de la relation chirurgien-hôpital – cela nécessite également des changements dans le contenu et la substance (c’est-à-dire les termes du contrat) inhérents à ces relations. Le COVID-19 offre l’occasion de reconsidérer pleinement ces termes, car les conséquences de la pandémie verront probablement un “redémarrage” de modèles et de politiques de paiement plus larges, alors que les gouvernements, les compagnies d’assurance et les payeurs poursuivent des modèles de soins basés sur la valeur. Il est probable que l’on s’éloignera de plus en plus des modèles de rémunération à l’acte pour se tourner vers des soins basés sur la population par capitation. La relation chirurgien-hôpital doit changer pour s’adapter à cela.
Une autre stratégie pour mieux aligner les hôpitaux et les chirurgiens consiste à créer des opportunités où les deux peuvent partager plus directement la responsabilité et le contrôle des résultats pour les patients. Par exemple, il y a eu récemment une tendance accrue à orienter les patients chirurgicaux appropriés vers des milieux chirurgicaux ambulatoires et ambulatoires. Les sites chirurgicaux ambulatoires peuvent fournir des soins opportuns et à distance physique aux patients, décompresser l’hôpital et contenir les coûts. Alors que les hôpitaux cherchent de plus en plus à étendre les soins chirurgicaux à ces sites ambulatoires, il est possible d’engager des groupes de chirurgiens et de développer des efforts conjoints qui tirent parti du leadership stratégique, de la cogestion et de la copropriété. Cette structure donne aux chefs d’hôpitaux et aux chirurgiens la “peau dans le jeu” (pas seulement des avantages financiers, mais un sentiment d’appartenance et un objectif partagé), ce qui les rend plus susceptibles de s’engager à améliorer les résultats des patients, l’expérience des patients et les efforts de réduction des déchets, augmentant ainsi la valeur nette des soins.
En fin de compte, nous avons besoin de nouveaux modèles de communication, contractuels et organisationnels qui réalignent la relation chirurgien-hôpital sur la base d’un objectif commun (soins de haute qualité et à moindre coût), d’une confiance mutuelle et d’une prise de décision coopérative. Lorsque cette relation est trop transactionnelle, elle devient unidimensionnelle, à somme nulle et axée sur le chiffre d’affaires (c’est-à-dire le chiffre d’affaires et le volume). Travailler ensemble en collaboration pour donner la priorité au bien-être des patients aidera les chirurgiens et les systèmes de santé qui dépendent des soins chirurgicaux à se remettre de la crise actuelle plus forts, plus compétitifs et plus capables de relever les défis futurs.
Amit Jain, MD, est chirurgien de la colonne vertébrale et professeur agrégé au Département de chirurgie orthopédique de la Johns Hopkins School of Medicine. Christopher G. Myers, PhD, est professeur agrégé de gestion et d’organisation à la Carey Business School. Alpesh A. Patel, MD, MBA, est codirecteur du Center for Spine Health à la Northwestern School of Medicine.
Divulgations
Patel a divulgué la conception / les redevances de NuVasive, Zimmer Biomet, Amedica et Alphatec Spine. Jain a divulgué les honoraires de consultation de Stryker Spine, DePuy Synthes et Globus Medical, et a reçu des subventions du NIH.
