Les patients recevant un traitement par ibrutinib pour la leucémie lymphoïde chronique (LLC) présentent une augmentation significative du risque de saignement lorsqu’ils subissent une chirurgie micrographique de Mohs pour un cancer de la peau, indiquant la nécessité d’interruptions temporaires du traitement, selon de nouvelles recherches.
Dr Kelsey E. Hirotsu
“Notre cohorte de patients atteints de LLC sous ibrutinib présentait un risque deux fois plus élevé de complications hémorragiques par rapport à ceux sous anticoagulants et un risque près de 40 fois plus élevé de complications hémorragiques par rapport aux patients sans anticoagulants ni traitement contre la LLC”, Kelsey E. Hirotsu , MD, premier auteur de l’une des deux études sur la question présentées lors de la réunion annuelle 2022 de l’American College of Mohs Surgery (ACMS), a déclaré Nouvelles médicales de Medscape.
“Il était vraiment surprenant de voir ce risque doublé avec l’ibrutinib par rapport aux anticoagulants, et met certainement en évidence le risque accru de saignement cliniquement pertinent chez les patients sous ibrutinib”, a déclaré Hirotsu, chercheur en chirurgie micrographique Mohs au Département de dermatologie de l’Université de Californie à San Diego. (UCSD).
La LLC étant associée à un risque accru de cancers cutanés agressifs, en particulier le carcinome épidermoïde, les chirurgiens de Mohs peuvent souvent se retrouver à traiter des patients avec ces considérations uniques. Le traitement chirurgical de ces cancers peut être compliqué non seulement en raison d’une thrombocytopénie sous-jacente potentielle, qui survient chez environ 5 % des patients atteints de LLC non traités, mais également en raison du risque accru de saignement associé à l’utilisation de l’ibrutinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton, couramment utilisé pour la LLC.
Bien que la nature de l’augmentation des complications liées aux saignements chez les patients atteints de LLC subissant une chirurgie de Mohs ait été documentée dans certains rapports de cas, les preuves issues d’études plus importantes font défaut.
Dans l’une des études présentées lors de la réunion de l’ACMS, Hirotsu et ses collègues ont évalué les données sur les patients atteints de LLC qui ont subi au moins une intervention chirurgicale de Mohs à l’UCSD Dermatologic Surgery sur 10 ans. Sur les 362 cas de Mohs parmi 98 patients atteints de LLC, 32 cas ont eu au moins une complication. Les patients sous anticoagulants, y compris les agents antiplaquettaires, Coumadin et les anticoagulants oraux directs (AOD), sans surprise, présentaient des taux plus élevés de complications, en particulier des saignements.
Cependant, ceux traités par ibrutinib présentaient les taux de complications les plus élevés parmi tous les patients (40,6 %), toutes leurs complications impliquant des événements liés à des saignements. En comparaison, les taux de complications, par exemple, des patients traités avec des antiplaquettaires étaient de 21,9 % ; Coumadin, 6,2%; et AOD, 15,6 %.
L’incidence des complications liées aux saignements parmi les cas chez les patients traités par l’ibrutinib était de 30,2 % contre 13,2 % chez ceux sous anticoagulants et sans traitement contre la LLC (risque relatif [RR], 2,08 ; Intervalle de confiance à 95 % [CI]0,85 – 5,11 ; P = .11). “Bien qu’ils ne soient pas statistiquement significatifs, ces résultats pourraient tendre vers une signification avec des échantillons de plus grande taille”, a déclaré Hirotsu.
Le risque de saignement chez les patients sous ibrutinib par rapport aux patients ne prenant aucun médicament était toutefois significatif, avec un RR de 39,0 (IC à 95 %, 2,35 – 646 ; P = 0,011).
Il convient de noter que parmi les 12 patients sous ibrutinib qui ont présenté des complications hémorragiques, sept avaient déjà subi des opérations de Mohs alors qu’ils ne prenaient pas d’ibrutinib et aucune complication hémorragique ne s’était produite lors de ces procédures. “Cela peut impliquer davantage l’ibrutinib comme cause des complications liées aux saignements”, a déclaré Hirotsu.
En enquêtant sur le rôle de la thrombocytopénie au moment de la chirurgie de Mohs, les auteurs ont constaté que, parmi les patients traités par l’ibrutinib qui n’avaient pas de complications, 30 % avaient une thrombocytopénie, contre 70 % de ceux qui avaient des saignements sous ibrutinib au moment de l’intervention. opération.
“Il était intéressant de noter que la thrombocytopénie est plus fréquente chez les patients ibrutinib présentant des complications liées aux saignements, mais des recherches supplémentaires doivent être menées pour déterminer la pertinence clinique et les éventuelles implications de gestion”, a déclaré Hirotsu.
Dans une étude distincte présentée lors de la réunion, 37 patients traités par ibrutinib pour une LLC alors qu’ils subissaient une chirurgie cutanée comprenant une chirurgie de Mohs et des excisions présentaient un taux de complications hémorragiques significativement accru par rapport à un groupe témoin de 64 patients appariés selon l’âge et le sexe atteints de LLC subissant chirurgie cutanée : 6 actes sur 75 (8 %) versus 1 acte sur 115 (0,9 % ; P = .02).
Ceux qui ont eu des complications hémorragiques sous ibrutinib étaient tous des hommes, plus âgés (âge moyen, 82,7 vs 73,0 ; P = 0,01) et avait un nombre moyen de plaquettes inférieur (104 K/ul contre 150,5 K/ul ; P = .03).
Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes de cas et de contrôle en termes de site anatomique, de type de procédure (Mohs versus excision), de diagnostic de tumeur, de taille de lésion ou de type de reconstruction, tandis que le groupe de contrôle était plus susceptible d’être sous aspirine ou autre anticoagulants (P < .0001).
Dr Nahid Y. Vidal
L’auteur principal Nahid Y. Vidal, MD, chirurgien de Mohs et oncologue dermatologique à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, a déclaré Actualités médicales Medscape que “le message à retenir est que les patients sous ibrutinib devraient être considérés comme présentant un risque plus élevé d’événements hémorragiques, qu’ils subissent ou non une intervention chirurgicale plus simple [excision] ou procédure de chirurgie cutanée plus compliquée [Mohs with flap].”
Traitement de maintien
Pour compenser le risque de saignement, Vidal note que le maintien du traitement est considéré comme sûr et que le fabricant recommande de maintenir l’ibrutinib pendant au moins 3 à 7 jours avant et après la chirurgie, “selon le type de chirurgie et le risque de saignement”.
“Dans notre établissement, avec la contribution de l’hématologue/oncologue, nous détenons l’ibrutinib pendant 5 jours pré-opératoires et 3 jours post-opératoires, et nous n’avons pas eu de complications hémorragiques chez ces patients”, a-t-elle déclaré, notant qu’il n’y a eu aucun événement hémorragique dans les patients de l’étude lorsque l’ibrutinib était détenu.
De même, Hirotsu a noté que dans son centre à l’UCSD, les patients sous ibrutinib sont invités lors de l’appel préopératoire à suspendre le traitement pendant 3 jours avant et après la chirurgie de Mohs – mais sont invités à discuter de la décision avec leur hématologue/oncologue pour approbation.
Cependant, la mesure ne réussit pas toujours à prévenir les saignements, comme le montre une étude de cas décrivant deux patients qui ont présenté des complications hémorragiques après la chirurgie de Mohs malgré le retrait de l’ibrutinib 3 jours avant la procédure.
L’auteur principal de cette étude, Kira Minkis, MD, PhD, Département de dermatologie, Weill Cornell/New York Presbyterian, New York, a déclaré Actualités médicales Medscape que son équipe a conclu que dans ces cas, l’ibrutinib aurait peut-être dû être retenu plus de 3 jours.
“Dans certains cas, en particulier si la chirurgie de Mohs est une intervention importante avec une reconstruction plus avancée, comme un grand lambeau, il pourrait être plus prudent de la poursuivre plus de 3 jours”, a déclaré Minkis. Elle a noté que le risque élevé de saignement observé dans les études à l’ACMS était notable, mais pas inattendu.
“Je ne suis pas si surprise car si vous regardez la littérature hématologique, le risque est en effet assez important, il est donc logique que cela se produise également avec les chirurgies de Mohs”, a-t-elle déclaré.
Elle a souligné qu’une prise d’ibrutinib de 3 jours devrait être considérée comme le minimum, “et dans certains cas, elle devrait être maintenue jusqu’à 7 jours avant la chirurgie, en fonction de la chirurgie spécifique”, avec la mise en garde importante de consulter le patient équipe d’hématologie.
“Une prise de décision multidisciplinaire est nécessaire pour ces cas, et l’interruption du traitement doit toujours être discutée avec leur équipe d’hématologie”, a-t-elle ajouté. Cela dit, Minkis a noté que “je n’ai jamais eu d’hématologue qui s’est inquiété de retenir l’ibrutinib même pendant une semaine au moment d’une intervention chirurgicale”.
Réunion annuelle 2022 de l’American College of Mohs Surgery (ACMS). Présenté le 12 mai 2022.
Hirotsu, Vidal et Minkis n’ont signalé aucune relation financière pertinente.
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