Vendredi, la ville de San Diego a poursuivi trois assureurs-maladie, alléguant que Kaiser Permanente, HealthNet et Molina Healthcare ont tous fait de la publicité pour de faux réseaux de fournisseurs dans le but d’amener les consommateurs à souscrire à leurs plans.
Les trois assureurs ont inscrit ensemble plus de 3,3 millions de résidents californiens en 2019 et “sont parmi les pires acteurs de Californie en ce qui concerne l’inexactitude de leurs réseaux de fournisseurs”, selon les trois poursuites distinctes, toutes déposées devant la Cour supérieure de San Diego.
HealthNet, qui est une filiale de Centene Corp., compte 2,3 millions d’habitants dans tout l’État, selon la plainte. Molina Healthcare compte près d’un million d’inscrits en Californie, selon le procès. Le procureur de la ville n’a pas précisé combien de bénéficiaires étaient inscrits aux plans Kaiser Permanente. Chaque plainte accuse les assureurs d’avoir enfreint les lois nationales et fédérales en matière de concurrence déloyale et de publicité mensongère.
“Les consommateurs devraient pouvoir faire confiance à leurs assureurs maladie lorsqu’ils recherchent des soins médicaux”, a déclaré la procureure de la ville de San Diego, Mara Elliot, dans un communiqué. “Les annuaires remplis d’erreurs créent des obstacles dangereux aux services de santé, les patients ayant du mal à trouver un médecin répertorié dans l’annuaire qui acceptera leur assurance.” La loi californienne oblige les assureurs-maladie à mettre à jour leurs annuaires imprimés de fournisseurs chaque trimestre et leurs listes en ligne chaque semaine, selon la plainte. Ces payeurs savaient qu’ils faisaient de la publicité pour de faux réseaux, des poursuites faisant état de données annuelles soumises par les assureurs au California Department of Managed Care qui mettaient en évidence des inexactitudes dans les réseaux commercialisés.
Les plaintes allèguent que jusqu’à 35% des fournisseurs dans les répertoires de Kaiser Permanente et HealthNet étaient répertoriés de manière inexacte, et que 80% des cliniciens dans le répertoire de Molina Healthcare ont été faussement répertoriés comme étant en réseau. Chaque action en justice appelle en particulier les fausses listes de psychiatres des assureurs, qui ont été annoncées de manière inexacte à des taux beaucoup plus élevés que les autres types de cliniciens. En 2020, la Californie a promulgué une réglementation qui exige que les plans prévoient une couverture hors réseau pour les services de santé mentale pour les inscrits lorsque les services en réseau ne sont pas disponibles.
“Les consommateurs sont exaspérés par les heures infructueuses passées à essayer de trouver un fournisseur du réseau prenant de nouveaux patients, et hantés par les frais de fournisseur hors réseau”, lit-on dans les plaintes. “Certains consommateurs retarderont les soins ou même renonceront entièrement aux soins à cause des réseaux fantômes, nuisant non seulement à ces consommateurs mais aussi à la santé publique en général.”
Les annuaires de fournisseurs truffés d’erreurs des assureurs leur ont permis d’attirer plus d’inscrits potentiels et de demander des prix plus élevés, selon la poursuite. Le procès a cité une étude de 2020 dans le Journal of Managed Care, qui a révélé que les consommateurs sont prêts à payer une prime mensuelle plus élevée pour avoir leur médecin en réseau et pour un meilleur accès aux médecins de leur région. Une fois inscrits, les membres qui avaient besoin de soins spécialisés plus coûteux peuvent également être frustrés par le manque de couverture disponible et quitter le régime pour un concurrent, éliminant efficacement les inscrits les plus chers du fournisseur, selon le procès. Le fait de gonfler faussement la taille de leur réseau a également rendu plus difficile pour les concurrents la concurrence sur le marché, selon la plainte.
L’échec de Kaiser Permanente à répertorier avec précision son réseau de fournisseurs est particulièrement flagrant puisque le réseau de prestation intégré emploie ses cliniciens en interne, selon le procès. Mais chaque plainte indiquait que les listes inexactes des assureurs avaient un impact disproportionné sur les inscrits à faible revenu – qui étaient plus susceptibles d’être noirs ou hispaniques, selon le procès – les personnes handicapées, les personnes cherchant des soins de santé mentale, les personnes âgées dépourvues de connaissances numériques et les femmes.
Chaque plainte a noté qu’il ne s’agissait pas du premier avertissement reçu par les assureurs. En 2019, des responsables californiens ont infligé une amende à HealthNet en 2019 pour avoir « subrepticement » inclus des fournisseurs hors réseau dans son annuaire, selon la plainte. La même année, le procès a déclaré que des responsables de Washington avaient infligé à Molina Healthcare une amende de 600 000 $ pour avoir mal décrit son réseau de fournisseurs. Et les responsables californiens ont réprimandé Kaiser Permanente “depuis des décennies” au sujet de son nombre limité de professionnels de la santé mentale et des obstacles qu’il impose aux consommateurs qui demandent des soins, selon une plainte.
Les avocats demandent 2 500 $ pour chaque violation des lois sur la concurrence déloyale et la publicité mensongère par chaque assureur, ainsi qu’une amende civile de 2 500 $ pour chaque violation de ces lois perpétrée contre les personnes âgées et les personnes handicapées. La ville cherche également à empêcher les assureurs de faire de la publicité mensongère dans leurs réseaux de fournisseurs et de tout autre recours que le tribunal juge approprié.
HealthNet, Molina Healthcare et Kaiser Permanente n’ont pas immédiatement répondu aux demandes d’entretien.
