La stimulation du système de conduction (CSP) a produit le même degré de resynchronisation cardiaque, de modélisation ventriculaire inverse et de résultats cliniques similaires que la stimulation biventriculaire (BiVP) chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de QRS larges, a montré une petite étude randomisée.
Les taux de complications nécessitant une réintervention étaient équivalents. Cependant, le temps de radiographie était légèrement plus long avec le CSP, a rapporté Margarida Pujol-López, MD, Hospital Clinic de Barcelona, Espagne, lors du congrès 2022 de l’Association européenne du rythme cardiaque (EHRA) qui s’est tenu à Copenhague et en ligne.
Bien que la CSP soit apparue comme une alternative au BiVP, les études randomisées comparant les deux sont limitées et n’ont pas inclus la stimulation de la branche gauche, a-t-elle déclaré. Pour répondre à cette question, Pujol-López et ses collègues ont réalisé l’essai de raccourcissement du temps d’activation ventriculaire gauche avec stimulation du système de conduction vs resynchronisation biventriculaire (LEVEL-AT).
Soixante-dix patients d’un seul centre ayant une indication de thérapie de resynchronisation cardiaque ont été assignés au hasard dans ce groupe parallèle, essai de non-infériorité 1:1 à l’une ou l’autre modalité de stimulation (n = 35 chacun). Pour le critère principal de raccourcissement du temps d’activation ventriculaire gauche (LVAT), une marge de non-infériorité de -12 ms a été utilisée, mesurée par imagerie électrocardiographique au jour 45. Les critères secondaires ont été mesurés à 6 mois.
Les patients symptomatiques atteints d’insuffisance cardiaque ont été inclus dans l’étude s’ils recevaient un traitement médical optimal, avaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≤ 35 %, un bloc de branche gauche (LBBB) avec QRS ≥ 130 msec ou un complexe QRS large ≥ 150 msec dans le bloc de branche non gauche, et le bloc auriculo-ventriculaire (AV) et le dysfonctionnement cardiaque. Les patients ont été exclus s’ils avaient eu un infarctus du myocarde, un angor instable, une revascularisation cardiaque ou une chirurgie/intervention valvulaire au cours des 3 mois précédents, ou une grossesse.
Malgré la taille relativement petite des échantillons, les groupes CSP et BiVP étaient assez équivalents en termes de sexe (34,3 %, 28,6 % de femmes, respectivement), d’âge (65,7 contre 68,1 ans), d’ischémie (31,4 % chacun), de largeur de QRS (177 msec , 178 msec), LBBB (65,7 % chacun), bloc AV (31,4 %, 25,7 %), classe fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) (I ou II : 60 %, 57,1 % ; III : 31,4 %, 37,1 % ; IV : 8,6 %, 5,7 %), FEVG (27 %, 28 %) et volume télésystolique ventriculaire gauche (148 mL, 125 mL).
Les patients étaient transférés vers la procédure alternative si la procédure principale à laquelle ils avaient été assignés échouait. Deux (6%) patients BiVP sont passés au CSP et 8 (23%) patients CSP sont passés au BiVP.
Dans le bras CSP, 4 des 35 patients ont subi une stimulation du faisceau His, mais la majorité (31/35) a reçu une stimulation faisceau-branche gauche en première option ou en cas d’échec de la stimulation du faisceau His.
Il y a eu deux abandons/exclusions dans chacun des bras CSP et BiVP. Trente-trois patients dans chaque bras ont été inclus dans l’analyse du critère principal à 45 jours de suivi, et tous les 35 ont été inclus dans l’analyse du critère secondaire à 6 mois.
CSP non inférieur à BiVP
Les résultats ont montré que le CSP a atteint la non-infériorité par rapport au BiVP en termes de LVAT. “C’est-à-dire que la stimulation du système de conduction a atteint le même degré de resynchronisation cardiaque par rapport à la stimulation ventriculaire”, a déclaré Pujol-López.
La différence LVAT dans le bras CSP entre la mesure initiale et la mesure finale était de -28 ± 26 msec contre -21 ± 20 msec pour le bras BiVP (P < 0,001 pour la non-infériorité du CSP).
Sur le critère secondaire de remodelage inverse du ventricule gauche, le CSP était également non inférieur au BiVP : -37 ± 59 mL pour le CSP vs -30 ± 41 mL pour le BiVP (P = 0,04 pour la non-infériorité).
Les résultats ont également montré la non-infériorité de la CSP pour l’hospitalisation ou la mortalité pour insuffisance cardiaque (2,9 % dans le bras CSP contre 11,4 % pour BiVP ; P = 0,002) et pour le changement de classe NYHA à 6 mois (-0,8 ± 0,8 pour CSP vs 0,4 ± 0,8 ; P < .001).
Enfin, le raccourcissement du QRS a montré une non-infériorité pour CSP vs BiVP : -53 ± 20 msec vs -48 ± 20 msec, respectivement ; P < .001).
Il n’y avait que deux différences intraprocédure entre CSP et BiVP, un temps de radiographie de 28,4 ± 12 min pour CSP vs 22 ± 9 min pour BiVP (P = 0,008 ); et largeur d’impulsion de 0,6 ± 0,3 msec contre 0,5 ± 0,2 msec, respectivement (P = .03).
Il n’y avait pas de différences significatives dans la durée totale de la procédure ou les seuils. Les complications nécessitant une réintervention étaient de 11,4 % dans chaque bras.
Sur la base de ces résultats positifs, Pujol-López a conclu que “la technique de stimulation du système de conduction sera une alternative réalisable à la stimulation ventriculaire”.
Le discutant de l’étude, Christophe Leclercq, MD, PhD, Hôpital universitaire de Rennes, Hôpital Pontchaillou, France, a présenté une analyse de l’étude LEVEL-AT, notant que les critères d’inclusion étaient très larges pour une si petite population. Les patients avaient une FEVG inférieure à 35 % avec un bloc de branche gauche et un QRS supérieur à 130 msec, mais étaient également autorisés les patients avec un bloc de branche non gauche et un QRS supérieur à 150 msec.
Il a déclaré avoir remarqué que la majorité des patients du groupe CSP recevaient principalement une stimulation de la zone faisceau-branche gauche, car seuls 11 % d’entre eux recevaient une stimulation His.
Le taux de passage de la stimulation BiV au CSP était faible (6%), “ce qui est cohérent avec les études publiées”, a-t-il noté. “Mais en revanche, le croisement entre la stimulation du système de conduction CSP et la stimulation BiV était très élevé, 23%, ce qui n’est pas cohérent avec les données de la littérature, qui rapportent des taux de réussite de 80 à 95%”, a-t-il déclaré.
Bien que le critère d’évaluation principal ait soutenu la non-infériorité de la CSP par rapport à la stimulation BiV, lorsque Leclercq a examiné de plus près les données individuelles dans le groupe CSP, il a déclaré : “J’ai remarqué qu’il y avait 4 patients qui avaient une augmentation de la LVAT par rapport à seulement un dans le groupe BiV, et il a été présenté comme une intention de traiter, donc je serais très heureux de savoir pour ces 4 patients comment ils ont été vraiment rythmés, si c’était un BiV ou un CSP.”
Il a déclaré que le critère d’évaluation principal soutenait la non-infériorité de la stimulation CSP par rapport au BiV chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de QRS larges, telle qu’évaluée par LVAT. Cependant, “je pense que pour le critère d’évaluation secondaire du remodelage ventriculaire, il y avait une tendance”, a-t-il ajouté, mais a suggéré que l’étude n’était pas alimentée pour les autres critères d’évaluation cliniques.
Leclercq a indiqué que les outils pour fournir la CSP doivent être améliorés et qu’un vaste essai randomisé comparant la stimulation BiV à la CSP en termes d’efficacité, de sécurité et de suivi à long terme doit être mené avant de tirer des conclusions solides sur la CSP. .
European Heart Rhythm Association (EHRA) 2022 : Présenté le 3 avril 2022.
Pujol-López a reçu des honoraires de conférencier de Medtronic. Leclercq est consultant pour Medtronic, Abbott, Biotronik, MicroPort et Boston Scientific.
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