SYNTAX Score II 2020 vacille dans la validation du monde réel

Les données du registre du monde réel montrent que le score SYNTAX II 2020 (SSII-2020) prédit de manière fiable la mortalité mais pas les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) 5 ans après la pose d’un stent et un pontage coronarien (PAC) chez les patients atteints d’une maladie coronarienne complexe.

Le nouveau score représente la dernière itération du score SYNTAX II, redéveloppé pour les patients atteints d’une maladie des trois vaisseaux de novo et/ou du cœur gauche en utilisant les résultats de mortalité à 10 ans de l’essai SYNTAXES. Il comprend bon nombre des mêmes variables cliniques que son prédécesseur et ajoute le diabète et le tabagisme actuel.

Le SSII-2020 a récemment été validé en externe – non sans controverse – en utilisant les données de mortalité à 5 ans des essais FREEDOM, BEST et PRECOMBAT et les données MACE des trois essais ainsi que d’EXCEL.

Les résultats actuels soulèvent toutefois des doutes quant à l’utilisation du SSII-2020 par les équipes cardiaques locales pour choisir entre le PAC et l’intervention coronarienne percutanée (ICP) chez ces patients complexes.

« Il est utile d’identifier les patients qui tireront un avantage de mortalité pour une procédure maximalement invasive par rapport à une procédure minimalement invasive. Mais si un clinicien utilisait ce calculateur et qu’il disait qu’une survie équivalente serait prédite pour l’ICP et le PAC chez ce patient particulier , alors le score n’est plus utile car il ne fournit aucune valeur pronostique pour MACE », a déclaré John J. Squiers, MD, de Baylor Scott & White The Heart Hospital, Plano, Texas, qui n’a pas participé à l’étude.

L’article est important car c’est le premier à valider le nouveau score, au moins pour la mortalité, dans une population réelle, mais les patients veulent également savoir quelle procédure aidera à prévenir un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde (IM) ou une réintervention, a-t-il c’est noté. Le SSII-2020 a été dérivé pour prédire les résultats sur 10 ans, mais le registre japonais CREDO-Kyoto n’a suivi les patients que pendant 5 ans, soulignant la nécessité d’une validation à plus long terme dans diverses populations.

“Maintenant, nous avons un début, c’est au moins partiellement validé dans le monde réel, mais nous avons besoin de plus d’études pour déterminer si cela va être un outil clinique utile ou si cela restera juste un artefact de recherche intéressant”, a déclaré Squiers. .

L’auteur principal de l’étude, Patrick Serruys, MD, PhD, a déclaré qu’il était très heureux que le SSII-2020 puisse toujours prédire la mortalité par chirurgie dans le registre contemporain CREDO-Kyoto, bien qu’il soit dérivé de données vieilles de 10 ans. L’imagerie intravasculaire a été utilisée dans 67 % des cas et les stents à élution médicamenteuse dans 90 % de la cohorte 3, comparativement à l’imagerie chez seulement 12,7 % des patients et à l’absence de stents à élution médicamenteuse dans l’essai SYNTAX.

“C’était, pour moi, rassurant de dire ‘hey, ce qui avait 10 ans est toujours applicable en terme de mortalité’ mais sur le MACE, il va falloir trouver un moyen de ramener la précision parce que c’est très pertinent, bien sûr “, a déclaré Serruys, Université nationale d’Irlande, Galway, theheart.org | Cardiologie Medscape.

Il a observé qu’un bon clinicien essaiera d’utiliser tout ce qui se trouve dans la littérature pour calculer l’interaction complexe entre l’anatomie et les caractéristiques cliniques du patient individuel devant lui.

« Je ne dis pas que le SYNTAX II 2020 est la solution ; c’est une progression et je peux garantir que dans les années à venir, je continuerai à travailler pour essayer de le rendre le plus précis », a déclaré Serruys. “Bien sûr, je voudrais dire que c’est aussi précis pour MACE, mais dans l’état actuel ce n’est pas le cas. C’est une faiblesse, et nous devrons travailler sur d’autres paramètres et obtenir un autre essai contemporain.”

MI, le « fauteur de troubles »

L’étude a inclus 7362 patients atteints d’une maladie coronarienne à trois vaisseaux et/ou du tronc principal gauche qui ont subi une ICP (n = 4318) ou un pontage coronarien (n = 3044) dans les cohortes 2 et 3 du registre CREDO-Kyoto et ont été suivis pendant une durée médiane de 5,3 ans. .

La concordance entre les taux d’événements observés et prédits après l’une ou l’autre procédure et le bénéfice du traitement, ou la différence de risque absolu (DAR), ont été évalués par des graphiques d’étalonnage. Les patients avec la MRA la plus élevée avaient plus de facteurs de risque cardiovasculaire et avaient des taux de mortalité prédits plus élevés après une ICP ou un pontage coronarien mais, après ajustement, les deux groupes étaient bien appariés.

Comme indiqué dans le Journal de l’American College of Cardiology, le SSII-2020 a montré une « discrimination utile » pour prédire les décès toutes causes confondues à 5 ans (C-index = 0,72) et le MACE à 5 ans (C-index = 0,66).

Les taux de mortalité observés après une ICP et un pontage coronarien n’étaient pas significativement différents chez les patients avec un ARD prédit inférieur (< 4,5 %) (ARD observé, 2,1 % ; intervalle de confiance à 95 % [CI], -0,4% à 4,44%).

Il y avait une différence significative de survie, cependant, en faveur d’un pontage coronarien chez les patients avec un ARD prédit d’au moins 4,5 % (ARD observé, 9,7 % ; IC à 95 %, 6,1 % à 13,3 %).

Pour illustrer comment le SSII-2020 pourrait guider le choix du traitement, une illustration centrale met en évidence deux patients : l’un âgé de 60 ans, l’autre âgé de 75 ans, tous deux atteints de diabète et tous deux indemnes de la maladie principale gauche. Bien que les deux patients soient diabétiques, le deuxième patient utilise de l’insuline, est un fumeur actuel, a un taux de clairance de la créatinine plus faible et un score SYNTAX plus élevé.

Le premier patient a prédit des taux de mortalité à 5 ans de 7,8 % après ICP et de 5,6 % après PAC et un ARD de 2,2 %, suggérant un équilibre pour ICP ou PAC. Le deuxième patient a prédit des taux de mortalité à 5 ans de 53,5% et 40,6%, respectivement, et un ARD prédit de 12,9%, il devrait donc être adressé pour un pontage coronarien.

Le seuil de 4,5% de l’ARD semble avoir été “choisi arbitrairement” par les auteurs mais a été validé dans le registre CREDO-Kyoto ainsi que chez les patients de l’essai SYNTAX, Squiers et J. Michael DiMaio, MD, Baylor University Medical Center, Dallas, Texas, soulignent dans un éditorial d’accompagnement.

En revanche, l’étalonnage des avantages thérapeutiques prédits et observés pour le MACE était médiocre, principalement en raison de mauvaises prédictions pour l’IM et l’AVC, ont noté les enquêteurs, dirigés par Hironori Hara, MD, Université d’Amsterdam, Pays-Bas. En conséquence, “le SSII-2020 pour prédire le MACE à 5 ans n’a pas pu recommander un traitement spécifique avec une précision suffisante”.

“L’un des fauteurs de troubles ici est, bien sûr, la définition de l’infarctus du myocarde, qui dans le CREDO-Kyoto est la quatrième définition universelle. Mais au moment de l’essai SYNTAX, nous avions une définition assez différente de l’infarctus du myocarde basée sur le un ratio de [creatine kinase] CK [to] CK-MB. Fondamentalement, tout ce qui a été collecté au cours des sept premiers jours s’appelait IM périprocédural », a expliqué Serruys.

Une lettre publiée plus tôt cette année affirme que les auteurs “ont exercé un biais dans le choix d’ensembles de données non représentatifs et sous-optimaux” lors de la création du nouveau score, et ont exclu les données favorisant le PAC par rapport à l’ICP dans la maladie principale gauche à 5 ans de l’essai EXCEL, qui a été pris au piège dans la controverse pendant des années, en partie, sur sa définition périprocédurale MI.

“Cette dernière étude pourrait être mieux interprétée comme une tentative cynique de la part des auteurs de retenir la vague de preuves à long terme que le pontage coronarien est supérieur à l’ICP pour le traitement de la maladie coronarienne principale gauche”, Nick Freemantle, PhD, University College London, et Domenico Pagano, MD, Association européenne pour la chirurgie cardio-thoracique, Windsor, Royaume-Uni, écrit dans La Lancette.

Serruys, un enquêteur d’EXCEL, et ses collègues ont rétorqué que les données EXCEL n’étaient pas disponibles lorsque le score a été conçu et qu’une validation externe du SSII-2020 pour le MACE à 5 ans chez les patients atteints d’une maladie multivaisseaux ou gauche de FREEDOM, BEST , PRECOMBAT et EXCEL ont trouvé un « étalonnage acceptable » pour le bénéfice du traitement du PAC par rapport à l’ICP.

Il a également été noté qu’après de nombreuses querelles juridiques, une méta-analyse indépendante au niveau des patients des essais SYNTAX, PRECOMBAT, EXCEL et NOBLE est en cours par le groupe d’étude Thrombosis in Myocardial Infarction. Le manuscrit est terminé et les résultats très attendus seront présentés lors des prochaines sessions scientifiques de l’American Heart Association, a déclaré Serruys.

“Il y a eu quelques méta-analyses de population, mais pas d’analyses très minutieuses au niveau des patients, rapportant beaucoup sur l’impact et la définition de l’IM périprocédural, donc je pense que ce sera très important”, a-t-il déclaré.

Serruys a perçu des honoraires personnels de Biocapteurs, Michel Technology, Sino Medical Sciences Technology, Philips/Volcano, Xeltis et HeartFlow en dehors de ce travail. Squiers et DiMaio ne signalent aucune relation financière pertinente. Freemantle reçoit une subvention de l’Association européenne de chirurgie cardio-thoracique (EACTS) pour ses activités méthodologiques et pédagogiques de l’University College London. Pagano est secrétaire général de l’EACTS et membre du conseil d’administration de la Society of Thoracic Surgeons.

J Am Coll Cardiol. 2021;78:1227-1238, 1239-1241. Résumé, Éditorial

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