La façon dont les statines de prévention secondaire sont administrées pour faire baisser les taux de cholestérol LDL, que ce soit dans un régime de statines à haute intensité ou par titration de la posologie pour atteindre les cibles de LDL, peut faire peu de différence sur les résultats cliniques, suggère un essai randomisé.
Cette dernière stratégie « traiter pour cibler » était non inférieure à l’approche à haute intensité des statines pour le décès ou les événements cardiovasculaires à 3 ans chez les patients atteints de maladie coronarienne clinique dans l’essai LODESTAR de 4 400 patients, mené dans 12 centres en Corée du Sud.
Cela signifie que le traitement ciblé peut être une alternative efficace à une approche globale à base de statines à haute intensité qui, bien que conforme aux directives américaines, peut conférer une charge de statines supérieure à celle dont certains patients ont besoin pour réduire suffisamment les taux de LDL-C, selon les chercheurs.
La stratégie basée sur la cible, bien que “moins pratique” et peut-être plus coûteuse que l’alternative, peut être préférée par certains patients préoccupés par le potentiel d’effets secondaires des médicaments, en particulier les symptômes musculaires, a proposé Myeong-Ki Hong, MD, PhD.
Les patients traités jusqu’à la cible dans LODESTAR ont généralement commencé par une statine d’intensité modérée, avec une augmentation de la dose guidée selon les besoins pour atteindre des taux de LDL-C compris entre 50 et 70 mg/dL.
Avec un tel régime, certains patients peuvent atteindre leur objectif de LDL-C uniquement avec des statines d’intensité modérée, atténuant leurs inquiétudes et améliorant peut-être leur adhésion aux statines, a déclaré Hong, de l’hôpital Severance et du Yonsei University College of Medicine, Séoul, Corée du Sud.
Hong a présenté LODESTAR le 6 mars lors de la session scientifique/Congrès mondial de cardiologie (WCC) 2023 de l’American College of Cardiology (ACC), qui s’est tenue en direct et virtuellement depuis la Nouvelle-Orléans, en Louisiane. Il est également l’auteur principal du rapport de l’étude publié simultanément dans le Journal de l’Association médicale américaine.
Pourquoi Treat to Target ?
Une approche unique et à haute intensité des statines évite les inconvénients et les coûts des statines titrées guidées par des tests en série de LDL-C, mais ne tient pas compte de la “variabilité individuelle des réponses aux médicaments”, a déclaré Hong. lecoeur.org | Medscape Cardiologie dans un e-mail.
En revanche, a-t-il dit, le traitement par statines pour cibler le LDL-C “pourrait permettre une approche personnalisée et faciliter la communication patient-médecin, ce qui peut améliorer l’adhésion au traitement”, rendant potentiellement les statines à haute intensité “moins nécessaires”.
En effet, seuls 54% des patients traités pour cibler dans LODESTAR ont reçu des statines à haute intensité, contre 92% de ceux du bras statines à haute intensité, a rapporté Hong.
Cette dernière stratégie est conforme aux directives américaines actuelles en matière de prévention secondaire, qui recommandent un traitement permettant d’obtenir une baisse d’au moins 50 % du LDL-C en utilisant des statines à haute intensité plus, si nécessaire, des agents anti-LDL non statiniques.
L’approche basée sur les objectifs de LODESTAR appelait à abaisser les niveaux de LDL-C dans la plage de 50 à 70 mg/dL, conformément aux directives lors de la conception de l’essai en 2015, indique le rapport.
Les deux approches, a déclaré Hong, “sont désormais largement acceptées et utilisées” en Corée du Sud, avec la reconnaissance de leurs “avantages et inconvénients”. Mais auparavant, leur efficacité et leur innocuité n’avaient pas été directement comparées dans un essai randomisé.
Traiter suffisamment pour cibler ?
“Il n’est pas trop surprenant” que l’approche traitement-cible LODESTAR soit non inférieure à la stratégie de statine à haute intensité, a déclaré Salim S. Virani, MD, PhD, du Baylor College of Medicine, Houston, Texas. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.”
Si les niveaux de LDL-C sont réduits à un degré similaire en utilisant les deux approches, comme ils l’étaient dans l’essai, “vous vous attendez à ce que la réduction des événements soit la même”, a déclaré Virani, qui est également vice-recteur au Bureau de la recherche. et des études supérieures à l’Université Aga Khan, Karachi, Pakistan, mais non associées à LODESTAR.
Virani convient que certains patients qui sont des “hyper-répondeurs” aux statines peuvent atteindre leurs cibles de LDL-C avec une statine d’intensité modérée, évitant ainsi l’escalade vers des statines de haute intensité. En pratique, cependant, la plupart des patients procéderaient soit à des statines à haute intensité, selon la tolérance, soit ajouteraient un médicament anti-LDL non statinique pour descendre en dessous de 70 mg/dL.
Mais LODESTAR a découragé l’ajout d’un traitement anti-LDL non statine dans le groupe cible, même lorsque les statines à haute intensité ne suffisaient pas. C’était pour que l’étude puisse “se concentrer sur la stratégie de choix de l’intensité des statines et éviter d’être confondue par tout déséquilibre dans leur utilisation”, indique le rapport.
En partie à cause de cela, peut-être, de nombreux patients de cet essai n’ont pas atteint un LDL-C de 70 mg/dL ou moins. Environ 40 % du groupe traitement-cible et un bon tiers du groupe statine à haute intensité étaient au-dessus de l’objectif à 3 mois, les lacunes persistant tout au long de l’essai.
Pour la pratique, “je pense que ce procès n’est peut-être pas aussi pertinent qu’on le voudrait”, a déclaré Virani. Il existe désormais quatre traitements médicamenteux autres que les statines “à notre disposition pour abaisser encore plus les taux de cholestérol LDL”. Ils comprennent l’ézétimibe établi de longue date et, plus récemment, les inhibiteurs de PCSK9, le petit ARN interférent inclisiran (Leqvio) et, comme l’a récemment démontré l’essai CLEAR Outcomes, l’acide bempédoïque (Nexletol).
Réductions similaires du LDL-C
LODESTAR a inclus 4 400 patients dans 12 centres en Corée du Sud atteints d’une cardiopathie ischémique stable cliniquement définie, d’un angor instable ou d’antécédents d’infarctus du myocarde (IM). Environ 28 % étaient des femmes.
Ils ont été assignés au hasard en nombre égal à un traitement par statine guidé par dosage ou pour recevoir des statines de haute intensité, c’est-à-dire 20 mg de rosuvastatine ou 40 mg d’atorvastatine.
Les niveaux moyens de LDL-C ont plongé en dessous de 70 mg/dL dans les deux groupes à la fois à 6 semaines et à 3 mois, bien que légèrement mais significativement plus loin pour le groupe des statines à haute intensité. Les niveaux n’étaient pas significativement différents, cependant, de 3 mois à la fin du suivi de 3 ans. À ce moment-là, les taux moyens de LDL-C avaient atteint 69,1 mg/dL dans le groupe traité pour cibler et 68,4 mg/dL dans le groupe des statines à haute intensité (P = 0,21).
Des taux de LDL-C de 70 mg/dL ou moins ont été atteints en 3 mois par 59,2 % des patients du groupe traité pour cibler et 67,3 % des patients du groupe des statines à haute intensité (P = .02). Avec les deux groupes combinés, ce degré de réduction des LDL a été atteint chez 55,7 %, 60,8 % et 58,2 % des patients à 1, 2 et 3 ans, respectivement, sans différence significative entre les groupes.
Le taux pour le critère d’évaluation principal composite de l’essai à 3 ans était de 8,1 % pour le groupe traité pour cibler et de 8,7 % pour ceux assignés aux statines à haute intensité (P < 0,001 pour la non-infériorité). Le critère d'évaluation comprenait le décès, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ou la revascularisation coronarienne. Les taux des différents événements composant le composite n'étaient pas significativement différents entre les deux groupes.
En pratique, a déclaré Virani, la plupart des patients ne tireraient probablement pas grand-chose de l’approche du traitement à la cible si son objectif est de permettre un traitement par statine de moindre intensité.
“Chez un patient qui est prêt à suivre une thérapie aux statines à haute intensité, je ne pense pas que cela ait de l’importance”, a-t-il déclaré. Cependant, cela pourrait être utile pour “un très petit sous-groupe de patients qui ne souhaitent peut-être pas prendre de statines à haute intensité et qui ne sont pas très intéressés par les options thérapeutiques autres que les statines”.
Ces personnes, a-t-il proposé, pourraient inclure les personnes atteintes de maladies coronariennes, par exemple, qui prennent beaucoup de pilules chaque jour. “Ce serait dans le cadre inhabituel où le patient est extrêmement préoccupé par le fardeau des pilules, ou ses copays, et il ne veut pas qu’un autre médicament soit ajouté.”
Hong révèle avoir reçu des honoraires de consultant ou des honoraires de Medtronic ; les frais de communication de Medtronic, Edward Lifesciences et Viatris Korea ; des bourses de recherche de Samjin Pharmaceutical et de Chong Kun Dang Pharmaceutical ; et d’autres soutiens du Centre de recherche cardiovasculaire, Séoul, Corée. Les divulgations pour les autres auteurs sont dans le rapport. V irani divulgue le soutien de subventions de recherche du département américain des anciens combattants, des instituts nationaux de la santé et de la famille Tahir et Jooma ; et des honoraires de l’American College of Cardiology.
Session scientifique de l’American College of Cardiology/Congrès mondial de cardiologie 2023, session 411 – Recherche clinique en vedette III. 411-12 – Comparaison entre le taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité ciblé et le traitement par statine de haute intensité chez les patients atteints de maladie coronarienne. Présenté le 6 mars 2023.
JAMA. Publié en ligne le 6 mars 2023. Résumé
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