De nouveaux conseils d’experts proposent des recommandations pratiques pour les lésions hépatiques induites par des médicaments, des herbes et des compléments alimentaires.
Avec plus de 1 000 médicaments sur ordonnance disponibles aux États-Unis et plus de 100 000 suppléments à base de plantes et diététiques en vente libre en vente dans les magasins de détail et en ligne, il est difficile d’établir un diagnostic de lésion hépatique d’origine médicamenteuse (DILI), écrivez le auteurs, qui ont été mandatés par l’American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines Committee.
Le comité a choisi de commander des conseils, plutôt que des directives de pratique, en raison du manque d’essais contrôlés randomisés sur le sujet.
Plus de 60 déclarations d’orientation, qui ont été élaborées par consensus au sein d’un panel d’experts américains en gastro-entérologie et en hépatologie, visent à fournir des informations sur les caractéristiques cliniques, de laboratoire et histologiques courantes observées chez les patients atteints de DILI.
Docteur Robert Fontana
“Au cours des 20 dernières années, il y a eu une prise de conscience croissante des lésions hépatiques involontaires attribuées à un certain nombre de médicaments sur ordonnance et de suppléments à base de plantes et diététiques”, a déclaré Robert Fontana, MD, co-auteur principal et professeur de médecine à l’Université du Michigan. , Ann Arbor, a dit Actualités médicales Medscape.
“Faire un diagnostic de DILI reste difficile en raison de l’absence d’un test de diagnostic objectif et validé”, a-t-il déclaré. “Avec les progrès récents dans notre compréhension des étiologies, de l’histoire naturelle et des résultats de DILI, nous avons pensé que le moment était venu de créer le tout premier guide de pratique AASLD sur DILI.”
Les directives ont été publiées en ligne le 27 juillet dans la revue Hépatologie.
Causes, risques et diagnostic
Les cliniciens doivent être familiarisés avec les trois principaux types d’hépatotoxicité lors de l’évaluation des patients suspects de DILI : directe, idiosyncrasique et indirecte.
Les hépatotoxines directes, telles que l’acétaminophène, peuvent causer des lésions hépatiques chez presque tous les individus exposés une fois qu’une dose seuil ou une durée d’utilisation est dépassée.
En revanche, les hépatotoxines idiosyncratiques ne sont généralement ni liées à la dose ni à la durée, mais peuvent survenir à différents moments pendant ou après l’administration du médicament. Le DILI idiosyncrasique est rare, survenant chez environ 1 sur 1000 à 1 sur 1 million de personnes exposées. Dans la plupart des cas, le DILI idiosyncratique découle d’une réponse immunitaire adaptative aberrante de l’hôte à un médicament ou à ses métabolites.
Les hépatotoxines indirectes sont généralement indépendantes de la dose et ont des durées et des manifestations cliniques variables qui proviennent de l’action biologique du médicament sur le foie ou le système immunitaire de l’hôte. Les exemples incluent l’hépatite liée au système immunitaire liée aux inhibiteurs du point de contrôle immunitaire et la réactivation de l’infection par le virus de l’hépatite B après des perfusions de rituximab.
Dans le monde entier, les antimicrobiens, les agents du système nerveux central et les agents anti-inflammatoires sont les classes de médicaments les plus couramment impliquées dans le DILI. Cependant, les suppléments à base de plantes et diététiques sont souvent observés dans les pays asiatiques et deviennent de plus en plus répandus en Occident également.
Les risques pour les patients dépendent généralement de divers facteurs, notamment la posologie du médicament, sa lipophilie et son métabolisme hépatique. Il n’existe pas suffisamment de données pour identifier les facteurs de risque fiables liés à l’âge, au sexe, à la race et à l’origine ethnique, bien que certains médicaments soient plus susceptibles de provoquer un DILI chez les personnes âgées (par exemple, l’amoxicilline-acide clavulanique et l’isoniazide) ou les enfants (par exemple, le valproate et la minocycline) .
Les comorbidités médicales telles que l’obésité et le diabète sont associées à une incidence et à une gravité accrues du DILI avec des médicaments spécifiques. De plus, les patients atteints d’une maladie hépatique préexistante sont exposés à des risques accrus de lésions hépatiques, en particulier avec le méthotrexate et le traitement antituberculeux.
Le diagnostic DILI nécessite en grande partie l’exclusion, écrivent les auteurs de l’étude, en plus de s’appuyer sur des antécédents médicaux détaillés d’exposition aux médicaments au cours des 180 derniers jours, le schéma et l’évolution des tests de biochimie hépatique avant et après l’arrêt du médicament, et l’exclusion d’autres causes, telles que comme l’hépatite virale, la maladie hépatique métabolique, l’hépatite auto-immune et la maladie pancréaticobiliaire.
La biopsie hépatique n’est pas nécessaire pour un diagnostic DILI, mais elle peut être utile dans les cas graves ou prolongés et peut aider à identifier les médicaments hépatotoxiques en fonction de schémas histologiques spécifiques.
Les auteurs recommandent d’utiliser le site Web LiverTox pour un résumé de la littérature publiée sur les lésions hépatiques, car il existe plus de 1000 médicaments sur ordonnance et 60 suppléments à base de plantes et diététiques.
“La sensibilisation à l’incidence, aux facteurs de risque et à la présentation clinique de DILI devrait conduire à une amélioration des soins médicaux de nos patients”, a déclaré Fontana. “Les registres DILI en cours progressent régulièrement dans le développement d’instruments d’évaluation de causalité améliorés, d’indices pronostiques et de recommandations fondées sur des preuves sur la façon de gérer les patients DILI.”
Gestion des patients
La prise en charge du DILI doit inclure l’arrêt du médicament suspecté, ainsi que des soins de soutien aux antiémétiques, aux antiprurigineux et à l’hydratation. Un cours de trois jours de N-acétylcystéine doit être envisagé pour les patients adultes hospitalisés souffrant d’insuffisance hépatique aiguë, mais il n’est pas recommandé pour les enfants.
Avec l’arrêt du médicament, environ 80 % des patients atteints de DILI se rétablissent complètement en 6 mois environ sans complications à long terme. Mais jusqu’à 10 % des personnes atteintes de DILI hépatocellulaire grave font face à des risques plus élevés d’insuffisance hépatique, de transplantation hépatique et de décès. Les personnes atteintes d’insuffisance hépatique aiguë doivent être référées à un centre de transplantation hépatique en raison d’une faible probabilité (25 %) de guérison spontanée.
Les corticostéroïdes pendant 1 à 3 mois pourraient aider certains patients atteints de DILI idiosyncratique, y compris ceux présentant une hypersensibilité sévère et des caractéristiques auto-immunes. L’acide ursodésoxycholique n’est pas établi pour le DILI, mais il est vraisemblablement sans danger.
Les auteurs ont également inclus des sections sur des agents spécifiques, tels que l’acétaminophène, le méthotrexate, les statines et les immunothérapies, ainsi que des mises en garde concernant les suppléments à base de plantes et diététiques potentiellement frelatés ou mal étiquetés.
Docteur Ryan Fischer
“Malheureusement, la nature et la physiologie variées du métabolisme et de la toxicité des médicaments rendent difficile une compréhension complète pour chaque patient et chaque médicament”, a déclaré Ryan Fischer, MD, chef de l’hépatologie et de la médecine de transplantation à Children’s Mercy Kansas City. Actualités médicales Medscape.
“Ces déclarations d’orientation encadrent bien le problème et mettent en évidence les domaines nécessitant des études futures”, a ajouté Fischer, qui n’a pas participé à l’orientation.
“Nous devons faire le travail important pour examiner attentivement les antécédents médicaux et médicamenteux d’un patient lorsque nous examinons les diagnostics possibles de lésions hépatiques”, a-t-il déclaré. “Une bonne sensibilisation peut conduire à une maladie mieux définie, à de nouvelles options thérapeutiques et à une amélioration des soins aux patients.”
Le guide de pratique a été financé par l’American Association for the Study of Liver Diseases. Conformément à la politique de l’AASLD sur les conflits d’intérêts, la majorité des auteurs étaient tenus de ne pas avoir de COI déclarés, y compris les présidents des groupes de rédaction. L’AASLD ne considère pas les fonds de recherche fournis à l’institution d’un membre comme un conflit d’intérêts. Fischer n’a déclaré aucune relation financière pertinente.
Hépatologie. Publié en ligne le 27 juillet 2022. Article
Carolyn Crist est une journaliste spécialisée dans la santé et la médecine qui rend compte des dernières études pour Medscape, MDedge et WebMD.
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