Le docteur Benjamin Rush, le médecin du XVIIIe siècle souvent appelé le «père» de la psychiatrie américaine, croyait raciste que la peau noire était le résultat d’une forme bénigne de la lèpre. Il a appelé la condition «négritude».
Son ancien apprenti, le Dr Samuel Cartwright, a répandu le mensonge dans tout le sud de l’avant-guerre selon lequel les personnes asservies qui éprouvaient un désir inébranlable d’être libres étaient aux prises avec une maladie mentale qu’il appelait la «drapetomanie», ou «la maladie qui faisait fuir les nègres . »
À la fin du 20e siècle, la base de la psychiatrie est devenue un public réceptif pour les fabricants de drogue qui étaient prêts à puiser dans les craintes racistes concernant la criminalité urbaine et les troubles sociaux. («Agressif et belligérant?» A lu une annonce mettant en vedette un homme noir au poing levé parue dans les «Archives de psychiatrie générale» en 1974. «La coopération commence souvent avec Haldol.»)
Aujourd’hui, l’American Psychiatric Association, qui a présenté l’image de Rush sur son logo jusqu’en 2015, fait face à cette histoire douloureuse et essaie de faire amende honorable.
En janvier, le groupe de 176 ans a présenté ses toutes premières excuses pour son passé raciste. Reconnaissant les «actions passées effroyables» de la profession, son conseil d’administration a engagé l’association à «identifier, comprendre et rectifier nos injustices passées» et s’est engagé à instaurer des «pratiques antiracistes» visant à mettre fin aux inégalités du passé. dans les soins, la recherche, l’éducation et le leadership.
Ce week-end, l’APA consacre sa réunion annuelle au thème de l’équité. Au cours du rassemblement virtuel de trois jours réunissant jusqu’à 10000 participants, le groupe présentera les résultats de son effort d’un an pour éduquer ses 37000 membres, pour la plupart blancs, sur les effets psychologiquement toxiques du racisme, à la fois dans leur profession et dans la vie. de leurs patients.
Le Dr Jeffrey Geller, président sortant de l’APA, a fait de cet effort le projet phare de son mandat d’un an.
«C’est vraiment historique», a-t-il déclaré dans une récente interview. «Nous avons jeté les bases de ce qui devrait être des efforts à long terme et des changements à long terme.»
Le Dr Cheryl Wills, psychiatre qui a présidé un groupe de travail sur le racisme structurel en psychiatrie, a déclaré que le travail du groupe pourrait changer la vie d’une nouvelle génération de psychiatres noirs qui entreront dans la profession avec une bien plus grande chance de savoir qu’ils sont appréciés. et vu. Elle se souvient de l’isolement qu’elle a vécu au cours de ses premières années en médecine et de la difficulté qu’elle a eue à trouver d’autres psychiatres noirs auxquels elle peut référer des patients.
«C’est une opportunité de toute une vie», a-t-elle déclaré. «En psychiatrie, comme dans toute autre profession, il faut commencer par le haut», a-t-elle déclaré à propos de son espoir de changement. «En regardant notre propre arrière-cour avant de pouvoir regarder ailleurs.»
Pour les critiques, cependant, les excuses et le groupe de travail de l’APA représentent une tentative de rattrapage attendue depuis longtemps, mais toujours insuffisante. Ils soulignent que l’American Medical Association a présenté des excuses en 2008 pour ses plus de 100 ans d’histoire d’avoir «activement renforcé ou accepté passivement les inégalités raciales et l’exclusion des médecins afro-américains».
«Ils prennent ces mesures minuscules, superficielles et agréables au goût», a déclaré le Dr Danielle Hairston, membre du groupe de travail qui est également président du caucus noir de l’APA et directeur de la formation en résidence en psychiatrie au Howard University College of Medicine.
«Les gens accepteront de dire que nous avons besoin de plus de mentors; les gens seront d’accord pour dire que nous allons faire ces assemblées publiques », a-t-elle poursuivi. «C’est une première étape, mais en ce qui concerne le vrai travail, l’APA a un long chemin à parcourir.»
La question pour l’organisation – avec ses couches de bureaucratie, ses circonscriptions très variées et sa lourde tradition institutionnelle – est de savoir comment y parvenir.
Les critiques opérant à la fois à l’intérieur et à l’extérieur de l’APA disent qu’elle doit encore surmonter des obstacles importants pour vraiment résoudre ses problèmes d’équité raciale – y compris ses préjugés diagnostiques, le manque persistant de psychiatres noirs et une structure de paiement qui tend à exclure les personnes qui ne peuvent pas se permettre. payer de sa poche les services.
«Toutes ces structures procédurales qui sont en place contribuent à perpétuer le système et à maintenir le fonctionnement du système comme il a été conçu pour fonctionner», a déclaré le Dr Ruth Shim, directrice de la psychiatrie culturelle et professeure de psychiatrie clinique à l’Université de Californie. , Davis, qui a quitté l’APA avec frustration l’été dernier.
Ils s’additionnent tous, dit-elle, à «une crise existentielle en psychiatrie».
Une histoire raciste
Les psychiatres blancs ont pathologisé le comportement des Noirs pendant des centaines d’années, enveloppant les croyances racistes dans le manteau de la certitude scientifique et même des mégadonnées. L’APA a d’abord été appelée Association des surintendants médicaux des institutions américaines pour les aliénés, selon le Dr Geller, qui a publié l’été dernier un compte rendu de l’histoire psychiatrique du racisme structurel. Le groupe a vu le jour à la suite du recensement fédéral de 1840, qui comprenait une nouvelle catégorie démographique, «insensé et idiot».
Les résultats ont été interprétés par des politiciens pro-esclavagistes et des spécialistes en sciences sociales sympathiques pour trouver un taux considérablement plus élevé de maladie mentale chez les Noirs des États du Nord que chez ceux du Sud.
Dans les décennies qui ont suivi la reconstruction, d’éminents psychiatres ont utilisé des mots comme «primitif» et «sauvage» pour affirmer cruellement que les Noirs américains étaient inaptes à relever les défis de la vie en tant que citoyens indépendants et pleinement émancipés.
TO Powell, surintendant du tristement célèbre State Lunatic Asylum à Milledgeville, en Géorgie, et président de l’American Medico-Psychological Association (le précurseur de l’APA), est allé jusqu’à déclarer outrageusement en 1897 qu’avant la guerre civile, «il étaient relativement parlant, peu de fous noirs. Suite à leur émancipation soudaine, leur nombre de fous a commencé à se multiplier.
La psychiatrie a continué à pathologiser – et parfois à diaboliser – les Afro-Américains, avec le résultat que, dans les années 1970, le diagnostic de psychose était si souvent distribué que la profession «transformait essentiellement la schizophrénie en un trouble d’agression et d’agitation chez un homme noir». a déclaré le Dr Hairston, un contributeur au livre de 2019, «Racisme et psychiatrie».
Depuis lors, de nombreuses études ont montré que le manque d’harmonisation d’une profession presque entièrement blanche aux expressions d’émotion des Noirs – et sa fréquente confusion entre détresse et colère – a conduit à un sous-diagnostic de dépression majeure, en particulier chez les hommes noirs, et à un dépendance excessive à l’utilisation de médicaments antipsychotiques. Les patients noirs sont moins susceptibles que les patients blancs de recevoir des médicaments appropriés pour leur dépression, selon un rapport de 2008 publié dans «Psychiatric Services».
Résoudre le problème
Pour changer de cap et mieux servir les patients noirs, la psychiatrie organisée devra accorder une plus grande priorité à la formation des médecins à vraiment écouter, a déclaré le Dr Dionne Hart, psychiatre et spécialiste en médecine de la toxicomanie de Minneapolis et professeur adjoint de psychiatrie à la Mayo Clinic College of Medicine and Science.
«Nous avons coché beaucoup de cases publiquement», a-t-elle déclaré dans une interview. «Maintenant, nous devons faire le travail. Nous devons montrer que nous sommes déterminés à réparer le tort et à travailler avec tous nos collègues de tout le pays pour reconnaître le traumatisme et reconnaître le traumatisme là où il existe et obtenir un traitement approprié pour les gens.
Les psychiatres sont libéraux et beaucoup disent que les personnes atteintes de maladie mentale sont un groupe marginalisé et mal desservi. En 1973, l’APA est entrée dans l’histoire en supprimant «l’homosexualité» en tant que diagnostic psychiatrique de la deuxième édition de son Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Mais le genre d’introspection qui a eu lieu autour de cette décision a pris beaucoup plus de temps avec la race.
La psychiatrie reste aujourd’hui un domaine remarquablement blanc où seuls 10,4% des praticiens proviennent de groupes minoritaires historiquement sous-représentés, qui représentent désormais près de 33% de la population américaine, selon une étude de 2020 publiée dans «Academic Psychiatry». Cette étude a révélé qu’en 2013, les Noirs américains étaient seulement 4,4 pour cent des psychiatres en exercice.
L’histoire de la discipline en matière de pathologisation des Noirs – à «considérer les communautés noires comme des chaudrons bouillonnants de psychopathologie», comme trois auteurs réformistes le disaient en 1970 dans l’American Journal of Psychiatry – a dissuadé certains étudiants en médecine noirs d’entrer dans la profession.
«Certaines personnes dans ma famille, même maintenant, ne diront pas que je suis psychiatre», a noté le Dr Hairston. «Un membre de ma famille m’a dit le jour de mon match qu’elle était déçue que je me sois associé à la psychiatrie et non à une autre spécialité – il me semblait que je laissais tomber la famille.
La difficulté de trouver un psychiatre noir peut freiner la volonté des patients noirs de se faire soigner. Et l’aide psychiatrique est également étonnamment inaccessible aux patients sans argent.
La psychiatrie est une valeur aberrante parmi d’autres spécialités médicales pour la mesure dans laquelle ses praticiens choisissent de ne pas participer à des programmes d’assurance maladie publics ou privés.
En 2019, une étude de la Commission de paiement et d’accès Medicaid et CHIP a révélé que les psychiatres étaient les prestataires médicaux les moins susceptibles d’accepter tout type d’assurance maladie: seulement 62% acceptaient de nouveaux patients avec des plans commerciaux ou Medicare, tandis qu’un encore plus anémique 36 pour cent acceptaient de nouveaux patients utilisant Medicaid. En revanche, parmi tous les prestataires, 90% ont déclaré accepter de nouveaux patients avec une assurance privée, 85% ont déclaré qu’ils acceptaient ceux avec Medicare et 71% étaient prêts à voir des patients Medicaid.
De nombreux psychiatres disent ne pas participer à l’assurance maladie car les taux de remboursement sont trop bas. Une étude de 2019 a montré qu’à l’échelle nationale, les taux de remboursement des médecins de soins primaires étaient près de 24% plus élevés que ceux des praticiens en santé mentale – y compris les psychiatres. Dans 11 États, cet écart s’est élargi à plus de 50%.
Le plaidoyer de l’APA dans ce domaine particulier de l’équité s’est concentré sur la promotion du respect total par les assureurs de la loi de 2008 sur l’équité en matière de santé mentale et de dépendance, une loi de 2008 qui oblige les régimes d’assurance maladie qui fournissent une couverture des soins de santé mentale à un niveau comparable à ce que ils fournissent des soins de santé physique.
Alors que la profession espère des taux de remboursement plus élevés, l’écart qui affecte les patients, à court terme, est l’accès inéquitable au traitement. «Ce qui m’a toujours le plus dérangé dans la pratique de la psychiatrie, c’est que vous pouvez parler de votre engagement envers des choses comme l’équité, mais si vous avez un système auquel beaucoup de gens ne peuvent pas avoir accès, tant de patients sont coupés. de l’accès à des soins de qualité », a déclaré le Dr Damon Tweedy, professeur agrégé de psychiatrie et de sciences du comportement à l’Université Duke et auteur de« Black Man in a White Coat: A Doctor’s Reflections on Race and Medicine ».
«Quelles sont nos valeurs?» a déclaré le Dr Tweedy, qui voit des patients au système de soins de santé de Durham Veterans Affairs. «Nous pouvons dire une chose, mais nos actions en suggèrent une autre.»
