Les refus de demandes de remboursement continuent de peser lourdement sur les établissements de santé américains, les obligeant à redoubler d’efforts pour soumettre des dossiers irréprochables. Malgré un optimisme croissant envers l’intelligence artificielle (IA), son adoption reste limitée, laissant de nombreuses organisations aux prises avec des processus manuels et fragmentés.
C’est ce qui ressort d’une nouvelle enquête menée par Experian Health auprès de 250 professionnels de la santé en juin et juillet 2025. Les résultats révèlent une inquiétude grandissante face à l’augmentation des taux de refus, à la pénurie de personnel et aux incertitudes concernant le paiement des factures par les assureurs ou les patients.
L’étude confirme une tendance observée depuis plusieurs années : les refus de demandes de remboursement ne faiblissent pas. En 2022, 30 % des établissements déclaraient que plus de 10 % de leurs demandes étaient rejetées. En 2024, ce chiffre était déjà de 38 %, et il atteint aujourd’hui 41 %. Cette augmentation constante exerce une pression financière accrue sur les marges des établissements et peut entraîner une plus grande part des frais à la charge des patients, dont beaucoup rencontrent déjà des difficultés financières.
Plus de la moitié des professionnels de santé interrogés (54 %) constatent une augmentation des erreurs dans les dossiers de réclamation, et près de 70 % estiment qu’il est plus difficile qu’il y a un an de soumettre des déclarations claires et complètes. Les erreurs d’enregistrement, dues à des informations incomplètes ou inexactes, représentent désormais la troisième cause de refus la plus fréquente, avec 26 % des établissements signalant au moins un refus sur dix attribuable à ces erreurs.
Face à ces défis, l’IA suscite un intérêt considérable. 67 % des professionnels de santé estiment que l’IA pourrait améliorer le processus de réclamation, et 62 % se disent confiants dans leur compréhension de la différence entre l’IA, l’automatisation et l’apprentissage automatique. Cependant, seule une faible proportion (14 %) utilise actuellement l’IA pour réduire les refus. Parmi ceux qui l’ont adoptée, 69 % affirment que les solutions d’IA ont permis de réduire les refus et/ou d’augmenter le taux de succès des resoumissions.
Les outils basés sur l’IA, tels que Curateur d’accès aux patients™ et AI Advantage™, pourraient aider les établissements à réduire les refus et à optimiser la gestion des réclamations. Curateur d’accès aux patients™ consolide les contrôles d’éligibilité, la coordination des prestations, la vérification de l’identifiant du bénéficiaire de Medicare, les données démographiques, la couverture d’assurance et la situation financière en un seul flux de travail. AI Advantage, quant à lui, utilise l’analyse prédictive pour identifier les réclamations à haut risque avant leur soumission et prioriser les retouches les plus susceptibles d’aboutir.
L’enquête révèle également que de nombreux établissements sont confrontés à des problèmes de fragmentation technologique. Presque huit professionnels de santé sur dix (80 %) indiquent que leurs organisations utilisent encore plusieurs solutions distinctes pour collecter les informations nécessaires à la soumission d’une réclamation. Cette situation entraîne des retards, des duplications et un risque accru d’erreurs. 55 % des établissements seraient prêts à remplacer complètement leur plateforme de gestion des réclamations actuelle s’ils pouvaient obtenir un retour sur investissement significatif.
La modernisation de la gestion des réclamations est donc une priorité pour de nombreux établissements, mais il est essentiel d’opter pour des solutions intégrées qui permettent de rationaliser les processus et de réduire les erreurs. La réduction des refus de demandes de remboursement est considérée comme une priorité organisationnelle majeure par une écrasante majorité des établissements interrogés.