Les directives nouvellement mises à jour de l’American Society for Radiation Oncology (ASTRO) capturent le reclassement du glioblastome en 2021 de l’Organisation mondiale de la santé en tant que gliomes diffus de type adulte de 4e année.
Les nouvelles directives Astro et le reclassement de l’OMS intègrent des marqueurs moléculaires nouvellement découverts avec des résultats histologiques, qui permettent aux cliniciens de diagnostiquer et de traiter ces tumeurs plus précisément. Le terme glioblastome se réfère désormais uniquement à Idh Les gliomes de type sauvage, qui se développent plus rapidement et sont plus agressifs que Idh gliomes mutants. Les directives intègrent également l’utilisation de nouvelles techniques d’imagerie.
Les directives ASTRO ont été mises à jour pour la dernière fois en 2016.
Selon le co-auteur des directives Steve E. Braunstein, MD, PhD, le traitement des patients plus âgés et / ou médicalement fragiles était l’un des sujets que le groupe de travail sur les directives a passé le plus de temps à discuter.
Malgré «des dizaines et des dizaines d’essais cliniques de haute qualité qui ont été effectués, il y a encore des domaines où nous n’avons pas de consensus clair ou d’une approche claire et de haut niveau pour traiter ces patients… qui sont un peu plus âgés ou plus fragiles médicalement», a déclaré Braunstein Actualités médicales Medscape dans une interview. Le groupe de travail a observé que même l’évaluation de deux ou trois facteurs comme l’état du rendement et l’âge ne capture pas vraiment le patient et comment ils vont mieux répondre à la thérapie.
Les lignes directrices offrent des schémas de dose suggérés pour la radiothérapie (RT) guidés par l’âge et l’état fonctionnel du patient avec des cours plus courts recommandés conditionnellement pour les patients plus âgés et ceux qui ont des indications de fragilité. Les soins de soutien sont recommandés conditionnellement au lieu de la chimioradiation pour les patients avec des marqueurs de fragilité sévère, qui courent souvent un risque accru de complications des traitements intensifs. Cependant, pour les deux groupes – patients plus âgés / plus fragiles et gravement fragiles – l’approche de traitement appropriée devrait couler d’une discussion multidisciplinaire centrée sur le patient.
«Nous reconnaissons que nous devons faire plus pour comprendre ces patients de manière plus approfondie afin de leur accorder des recommandations personnalisées appropriées», a déclaré Braunstein, qui est également vice-présidente de la radiothérapie à l’Université de Californie à San Francisco.
Réirradiation conditionnellement recommandée pour le gliome diffus de la 4e année
Le groupe de travail a recommandé la réirradiation de la condition pour la récidive du gliome diffus de grade 4 pour les patients adultes sélectionnés avec un bon statut fonctionnel, après une discussion multidisciplinaire centrée sur le patient. Cette discussion aborderait les indications et les techniques de réirradiation, en particulier les considérations de diagnostic et de traitement et la thérapie systémique en milieu de réirradiation.
Au moins un expert interviewé par Actualités médicales Medscape remis en question cette recommandation.
«Pour les glioblastomes récurrents, ils suggèrent que la réirradiation est une option… L’approbation de cette approche est assez importante», a déclaré Patrick Y. Wen, MD, est directeur du Center for Neuro-Oncology à Dana-Farber / Brigham and Women’s Cancer Center et Harvard Medical School à Boston. «En fait, nous ne savons pas en fait si la réirradiation fonctionne.»
Il a ajouté que les lignes directrices pourraient être plus équilibrées pour décrire les limites de la réirradiation. “Nous le faisons tous parce qu’il n’y a rien d’autre à faire, mais cela ne signifie pas que c’est un excellent choix.”
Wen, qui n’a pas été impliqué dans l’élaboration des lignes directrices, a déclaré qu’il n’y avait eu qu’un seul essai randomisé, qui a comparé Avastin [bevacizumab]qui est une norme de soins, avec bevacizumab et rayonnement. Bien que les patients qui ont reçu la combinaison aient diminué la survie sans progression, il n’y a eu aucune amélioration de la survie globale.
Wen a noté qu’il n’y a eu qu’un seul essai randomisé, qui a comparé Avastin [bevacizumab]qui est une norme de soins, avec bevacizumab et rayonnement. Bien que les patients qui ont reçu la combinaison aient amélioré la survie sans progression, il n’y a eu aucune amélioration de la survie globale.
“Vous pouvez donc interpréter cela comme la seule étude randomisée là-bas … ne montrant aucun avantage de survie.” Un essai est mené par l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer, l’essai Legato, qui évalue actuellement si la réirradiation et la lomustine améliorent la survie par rapport à la chimiothérapie standard de la lomustine.
Les données qui existent à l’appui de l’utilisation de la réirradiation proviennent entièrement d’études rétrospectives, a-t-il ajouté. “Il y a un énorme biais de sélection avec des données rétrospectives parce que les patients, que vous rayonneriez sont ceux qui ont de petites tumeurs et qui sont probablement en forme, donc ils vont faire mieux.”
En plus de faire la recommandation conditionnelle de réirradiation, le groupe de travail a reconnu les disparités de soins pour les patients d’horizons divers.
Plus d’études nécessaires pour examiner les obstacles à l’accès et l’inscription des essais cliniques
«Il y a de grandes disparités dans les soins des patients, qui viennent d’horizons différents», a déclaré Braunstein. «Ce sont des choses qui pourraient inclure l’âge, la géographie, le statut d’assurance, l’origine ethnique et la race, entre autres. Nous voulons vraiment nous assurer que nous donnons à chaque patient ce terrible diagnostic, la possibilité d’avoir les meilleurs soins possibles.»
Dans le cadre de la discussion, le groupe de travail a passé en revue la littérature sur les disparités en matière de santé et le gliome de haut grade des adultes, attirant à l’attention de la nécessité de plus d’études qui examinent les obstacles à l’accès et la nécessité d’augmenter l’inscription des essais cliniques pour les populations mal desservies.
Les autres recommandations clés pour les patients avec des gliomes diffus de type adulte de grade 4 comprennent:
- RT fractionné pour ceux qui ont subi une biopsie ou une résection; Des programmes de synchronisation et de fractionnement optimaux pour RT adjuvant sont inclus.
- La chimiothérapie du témozolomide simultanée et la RT sont recommandées après la biopsie ou la résection. La thérapie alternée sur les champs électriques – un traitement contre le cancer utilisant des champs électriques de fréquence intermédiaire à faible intensité – est recommandée conditionnellement après RT pour les tumeurs dans les régions supérieures du cerveau (c’est-à-dire la maladie supratentoriale).
Braunstein a signalé des relations avec Elekta GT Medical Tech (consultant) et ICOTEC Medical (honoraire, frais de voyage).
Wen a signalé des relations avec AstraZeneca, Bayer, Merck, Novartis et autres.