Les grandes compagnies d’assurance maladie américaines gonflent artificiellement les prix des soins de santé en intégrant des réseaux de prestataires, une stratégie qui leur permet d’échapper aux réglementations fédérales et de réduire les remboursements aux consommateurs.
Ce phénomène, observé chez des acteurs majeurs comme UnitedHealth Group, Eleveance Health et CVS Health, repose sur une faille permettant de masquer l’augmentation des coûts et d’éviter de respecter le ratio de perte médicale (MLR) imposé par la loi sur les soins abordables. Le MLR mesure le pourcentage des primes d’assurance consacrées aux soins médicaux et à l’amélioration de la qualité, plutôt qu’aux frais généraux ou aux bénéfices.
La loi exige que les assureurs consacrent au moins 80 % des primes (85 % pour les grandes entreprises) aux soins et à l’amélioration de la qualité. Si ce seuil n’est pas atteint, ils doivent rembourser une partie des primes aux assurés. Depuis l’entrée en vigueur de ces règles en 2012, environ 13 milliards de dollars (environ 11,8 milliards d’euros) ont été remboursés, ce qui, selon les auteurs de l’étude, témoigne de l’incitation des assureurs à minimiser ces paiements.
Pour contourner ces exigences, les assureurs dirigent les dépenses vers leurs propres réseaux de prestataires, qui peuvent facturer des prix plus élevés. Cela leur permet d’augmenter artificiellement leur MLR déclaré sans pour autant augmenter leurs dépenses réelles en matière de soins ou d’amélioration de la qualité. « Cette dynamique révèle une limitation des règles du MLR », expliquent les chercheurs. « Lorsque l’assureur est également le fournisseur, il y a moins de transparence sur l’allocation réelle des fonds de santé. L’intégration verticale peut également gonfler artificiellement les prix des services médicaux, aggravant ainsi le problème de l’abordabilité des soins de santé. »
Cette stratégie a également entraîné une augmentation des paiements non remboursés dans le cadre de Medicare Advantage, le programme d’assurance santé pour les personnes âgées. L’État de l’Oregon a par exemple constaté que l’augmentation de ses paiements non remboursés était en grande partie due à une modification des pratiques de UnitedHealthCare, qui a redirigé une part importante de ses paiements de réclamations vers des dépenses non remboursées via Optum, sa filiale de gestion des soins.
Ces tendances ne se limitent pas à l’assurance maladie. UnitedHealth et d’autres assureurs comme Eleveance et Aetna opèrent sur plusieurs marchés, ce qui soulève des inquiétudes quant à des dynamiques similaires sur le marché commercial.
Face à ces pratiques, les auteurs de l’étude recommandent une surveillance accrue, une demande également formulée par certains législateurs. Les sénatrices Elizabeth Warren et Mike Braun ont ainsi demandé en 2023 à l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) d’évaluer l’impact de l’intégration verticale sur les coûts et la capacité des assureurs à contourner les exigences du MLR. D’autres élus ont également sollicité des informations concernant Medicare Advantage.
Les décideurs politiques doivent évaluer l’efficacité des outils de réglementation existants, tels que le MLR, et les États doivent renforcer leur contrôle des arrangements d’intégration verticale, concluent les auteurs. « Résoudre ces problèmes sera essentiel pour préserver l’intégrité des efforts de maîtrise des coûts et garantir que les fonds de santé sont utilisés pour fournir des soins de qualité », affirment-ils.