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Une nouvelle loi fiscale favorisant les plus riches pourrait bien compromettre l’accès aux soins de santé pour des millions d’Américains, et plusieurs hôpitaux se mobilisent déjà contre des coupes budgétaires prévues. Le programme Medicaid, pilier de l’assurance maladie pour les plus démunis, est au cœur de cette controverse.

L’adoption de ce texte, surnommé « One Big Beautiful Bill », devrait creuser la dette nationale de 5 000 milliards de dollars (environ 4 670 milliards d’euros) d’ici 2034 et priver 17 millions de personnes d’une assurance santé, selon les prévisions de la Kaiser Family Foundation. Une part importante du financement de ces allègements fiscaux reposerait sur des réductions des budgets alloués à Medicaid.

L’histoire de Medicaid est jalonnée de tentatives de restriction de son accès. Dans les années 1960, le président Kennedy avait cherché à étendre la couverture santé, mais s’était heurté à l’opposition de l’American Medical Association et des États du Sud. Ces derniers avaient alors mis en place un programme d’État volontaire, Kerr-Mills, qui s’est avéré largement inefficace : seuls 3,3 % des bénéficiaires nationaux se trouvaient dans les dix États du Sud à l’époque.

Le président Johnson, après l’assassinat de Kennedy, avait intégré à Medicaid une promesse de « soins complets » pour tous ceux éligibles. Mais cette disposition avait été abandonnée en 1972, après des années de tensions.

Plus récemment, sous la présidence Obama, Medicaid a connu une nouvelle expansion grâce à des subventions fédérales généreuses, atteignant jusqu’à 90 % des coûts pour les États. L’épidémie d’opioïdes, qui a frappé de manière disproportionnée les populations les plus vulnérables, a également incité certains gouverneurs républicains à envisager l’adhésion au programme. En 2016, 77 millions d’Américains bénéficiaient de Medicaid, dont 34 millions d’enfants et 2 millions de mères ayant accouché grâce à la couverture prénatale et obstétricale.

À ce jour, 41 États américains, ainsi que le District de Columbia, participent volontairement au programme, financé en grande partie par des fonds fédéraux. Les dix États qui ne l’ont pas adopté sont le Texas, le Mississippi, l’Alabama, la Géorgie, la Caroline du Sud, la Floride, le Tennessee, le Kansas, le Wyoming et le Wisconsin.

Le Missouri a été l’un des derniers États conservateurs à rejoindre Medicaid, en 2020, après que son budget a été mis à rude épreuve par la pandémie de Covid-19. Les électeurs ont voté en faveur de l’extension de la couverture à 200 000 habitants supplémentaires, un résultat survenu en partie grâce au soutien des anciennes banlieues conservatrices et de la population rurale, confrontée à la fermeture de dix hôpitaux ruraux ces dernières années.

Cependant, cette adhésion semble désormais remise en question. Le sénateur du Missouri, Josh Hawley, a exprimé son soutien à la loi fiscale controversée le 5 juillet 2025, suscitant la colère de l’industrie hospitalière de son État. Quelques jours plus tard, il a annoncé son intention de proposer une législation visant à annuler les réductions de financement de Medicaid prévues dans le texte, qui pourraient affecter les hôpitaux du Missouri.

Des hôpitaux comme St. Louis Children’s Hospital, Mercy Adele Hall à Kansas City et St. Louis Children’s Hospital tirent environ la moitié de leurs revenus de Medicaid, et sont particulièrement menacés par la suppression des paiements supplémentaires, qui représentent un tiers de leurs revenus Medicaid et 14 % de leurs revenus totaux.

Ce revirement de position n’est pas sans rappeler d’autres épisodes controversés dans la carrière de Josh Hawley. Le 6 janvier 2021, il avait été photographié levant le poing en signe de soutien aux manifestants qui s’étaient rassemblés devant le Capitole, avant de fuir les lieux quelques heures plus tard, alors que la foule devenait plus agitée.

Ce contraste frappant avec l’intégrité et la constance de figures politiques comme Lee Hamilton, ancien membre du Congrès de l’Indiana, souligne l’importance de la confiance et de l’éthique en politique. Hamilton, qui a siégé à la commission d’enquête sur les attentats du 11 septembre, a souligné que « les politiciens les plus prospères ont une intégrité. Lorsque vous interagissez avec beaucoup d’autres pour faire face à des problèmes de politique publique complexes et difficiles, il est extrêmement important que vous puissiez faire confiance à la parole de quelqu’un. »