Publié le 2024-12-12 18:23:00. Un cas rare de lymphohistiocytose hémophagocytaire (HLH), une affection immunitaire potentiellement mortelle, a été identifié chez un homme suisse suite à une infection par le virus du Nil occidental (VNO) contractée lors d’un séjour en France. Cette observation souligne l’importance d’une vigilance accrue face à l’évolution géographique et clinique de ce virus.
- Le virus du Nil occidental, transmis par les moustiques, se propage en Europe, favorisé par le changement climatique et les modifications des écosystèmes.
- La lymphohistiocytose hémophagocytaire (HLH) est une complication rare mais grave de certaines infections, caractérisée par une hyperactivation du système immunitaire.
- Le diagnostic de HLH peut être complexe et ne repose pas toujours sur la présence d’hémophagocytose dans la moelle osseuse.
Le virus du Nil occidental (VNO) est un virus à ARN appartenant à la famille des Flaviviridés. Isolé pour la première fois en Ouganda en 1937, il s’est répandu sur tous les continents à l’exception de l’Antarctique, provoquant des infections sporadiques et des épidémies. Les oiseaux servent de réservoir naturel et jouent un rôle crucial dans la propagation du virus. Depuis la fin des années 1990, on observe une augmentation des épidémies en Europe du Sud et centrale, suggérant une tendance à l’endémisation. Cette évolution pourrait être liée aux changements climatiques et aux modifications des écosystèmes, qui influencent l’activité des moustiques, les schémas de migration des oiseaux et, par conséquent, l’expansion de l’habitat des vecteurs.
La période d’incubation du VNO varie de 2 à 15 jours après une piqûre de moustique. Environ 20 % des personnes infectées développent une maladie systémique aiguë, appelée fièvre du Nil occidental, caractérisée par de la fièvre, des maux de tête, des douleurs musculaires et articulaires, une éruption cutanée et des troubles gastro-intestinaux. Dans moins de 1 % des cas, la maladie évolue vers une forme neuroinvasive, se manifestant par une méningite, une encéphalite ou une paralysie flasque aiguë. Le taux de mortalité associé à la forme neuroinvasive varie de 10 à 30 %, ce qui représente moins de 0,1 % de tous les cas infectés.
La lymphohistiocytose hémophagocytaire (HLH) est une affection rare, souvent sous-diagnostiquée et potentiellement mortelle, résultant d’une surstimulation du système immunitaire. Elle se manifeste par une inflammation systémique, une tempête de cytokines et une défaillance multiviscérale. On distingue une forme primaire, liée à des facteurs génétiques et généralement observée chez les enfants, et une forme secondaire, également appelée syndrome hémophagocytaire réactif (RHS), qui peut être déclenchée par des tumeurs malignes, des maladies auto-immunes ou des infections. Les virus de l’herpès sont les déclencheurs infectieux les plus fréquents, mais d’autres virus, tels que le VIH, les virus de l’hépatite, le parvovirus B19 et le virus de la grippe, ont également été impliqués. Chez l’adulte, le diagnostic est posé en moyenne à l’âge de 50 ans, et les femmes sont plus touchées que les hommes. Le diagnostic repose sur des critères spécifiques, tels que les critères HLH-2004 et le HScore, qui évaluent divers paramètres cliniques et biologiques, notamment la fièvre, l’hépatosplénomégalie, les cytopénies, l’élévation de la ferritine, des triglycérides et de la lactate déshydrogénase, ainsi que la présence d’hémophagocytose dans la moelle osseuse. Cependant, aucun de ces critères n’est suffisant à lui seul pour établir le diagnostic.
Les médecins des Hôpitaux universitaires de Genève (Genève, Suisse) ont rapporté le cas d’un homme de 62 ans, ayant des antécédents d’adénocarcinome de la prostate, admis en août 2024 pour fièvre, diarrhée et vomissements survenus 48 heures plus tôt. Le patient revenait d’un voyage à Toulon, sur la côte sud de la France, et présentait également des céphalées modérées. L’examen initial a révélé une thrombocytopénie (58 × 109 cellules/L, valeur de référence 150–400 × 109 cellules/L), une lymphopénie (0,12 × 109 cellules/L, valeur de référence 4–11 × 109 cellules/L), une élévation de la protéine C-réactive (391 mg/L, valeur de référence <0,9 mg/L) et une lésion rénale aiguë. Une tomodensitométrie abdominale a révélé une hépatosplénomégalie. Le patient a été admis en unité de soins intensifs et a reçu un traitement antibiotique empirique.
Malgré l’absence d’infection bactérienne confirmée, le patient a développé une fièvre persistante, une aggravation de l’insuffisance rénale, une pancytopénie profonde, une hyperferritinémie (11 272 mcg/L, valeur de référence 12-200 mcg/L), une hypertriglycéridémie (7,35 mmol/L, valeur de référence <2 mmol/L) et une élévation de l’aspartate aminotransférase. La consultation d’un hématologue a suggéré une HLH secondaire à une infection indéterminée, confirmée par un score HScore de 244 points. Une imagerie par tomodensitométrie par émission de positons n’a pas révélé de tumeur maligne, et la biopsie de la moelle osseuse n’a pas montré de signes de néoplasie ou d’hémophagocytose. Les tests virologiques initiaux étaient négatifs.
L’état mental du patient s’est détérioré au quatrième jour d’hospitalisation, avec un ralentissement psychomoteur et une désorientation. L’analyse du liquide céphalo-rachidien a révélé une pléocytose mixte. Suspectant une méningo-encéphalite, le traitement antibiotique a été modifié. Les tests moléculaires et les cultures du liquide céphalo-rachidien étaient négatifs. L’IRM cérébrale a montré une hyperintensité mésiale temporale. La concentration sérique de CD25 soluble était élevée à 4 ng/mL (valeur de référence <2 ng/mL). Le patient a reçu de la dexaméthasone (20 mg par jour), ce qui a entraîné une résolution de la fièvre et une amélioration progressive de l’état neurologique. L’examen ophtalmologique a révélé une uvéite et des lésions choriorétiniennes évoquant une choriorétinite à VNO.
Un séquençage génomique approfondi de l’échantillon de sérum initial a identifié des séquences du VNO (lignée 2). La sérologie et la PCR ont confirmé le diagnostic. La PCR du VNO dans le liquide céphalo-rachidien était négative. Invitrogen et Illumina sont les fournisseurs des kits utilisés pour l’analyse.
Ce cas illustre une présentation atypique de l’infection par le VNO, avec des manifestations méningo-encéphalitiques, une atteinte ophtalmologique et une HLH secondaire. Les lésions choriorétiniennes ont fourni un indice crucial pour orienter le diagnostic. L’infection a probablement été contractée sur la côte sud de la France. Bien que la HLH secondaire à d’autres flavivirus soit connue, celle déclenchée par le VNO est rare. Le diagnostic de HLH a été posé en l’absence d’hémophagocytose médullaire, conformément aux recommandations actuelles. La corticothérapie a permis une amélioration clinique. Face à l’impact du changement climatique et à l’augmentation de l’incidence du VNO, les cliniciens doivent être conscients des manifestations cliniques potentielles et des complications possibles, telles que la HLH secondaire, qui peuvent affecter le pronostic des patients.
M. Lascano est interne en médecine aux Hôpitaux universitaires de Genève, en Suisse. Ses recherches portent sur la résistance et la gestion des antimicrobiens.