Les assureurs proposant des contrats Medicare Advantage (MA) pourraient recevoir jusqu’à 76 milliards de dollars de plus cette année que s’ils étaient couverts par le régime traditionnel Medicare, selon une nouvelle analyse. Ce surcoût, bien que légèrement inférieur à celui de l’année précédente, soulève des questions persistantes sur l’efficacité du système de financement de ces programmes d’assurance santé privés.
Le rapport, publié vendredi par la Commission consultative sur le paiement de Medicare (MedPAC), met en évidence des pratiques telles que l’exagération des besoins de santé des patients (appelée « upcoding ») et la sélection favorable – c’est-à-dire l’attraction de bénéficiaires en meilleure santé que la moyenne – qui contribuent à ces dépenses excessives. Selon Stacie Dusetzina, commissaire de MedPAC et professeure de politique de santé à l’université Vanderbilt : « Il serait difficile pour la plupart d’entre nous de considérer ces 76 milliards de dollars de trop-payés potentiels et de ne pas penser que cela pourrait être dépensé plus efficacement. »
L’étude révèle que les dépenses liées à Medicare Advantage représentent désormais 114 % des dépenses du régime traditionnel Medicare, un écart significatif compte tenu de la part croissante de personnes âgées qui optent pour ces contrats privés. Près de 35 millions de personnes âgées devraient être couvertes par Medicare Advantage en 2025.
Une partie de cette différence s’explique par une nouvelle méthode d’ajustement des risques, appelée V28, mise en place par l’administration Biden. Cette méthode vise à réduire les paiements excessifs liés à l’upcoding. Les analystes de MedPAC ont constaté que l’introduction de V28 a effectivement entraîné une baisse des paiements MA par rapport au régime traditionnel, sans affecter les prestations ou la disponibilité des contrats.
Cependant, V28 n’est pas sans défaut. Elle pénalise à la fois les assureurs qui n’ont pas mis à jour leurs pratiques de codage et ceux qui l’ont fait, ce qui a suscité des inquiétudes quant à son caractère trop général. Tamara Konetzka, commissaire de MedPAC et professeure de santé publique à l’Université de Chicago, a qualifié cette méthode de « très brutale ».
Selon Scott Sarran, médecin-chef de la start-up Harmonic Health et commissaire de MedPAC : « Medicare Advantage crée des incitations irrésistibles à jouer au jeu. Il faut le faire comme un plan pour être compétitif. »
Les organisations d’assurance les plus importantes, comme UnitedHealthcare, ont été particulièrement touchées par V28, selon des observations du secteur. Le groupe UnitedHealth, qui couvre environ 8 millions de personnes, a déjà fait l’objet d’accusations d’upcoding plus intensif que ses concurrents.
Malgré les critiques méthodologiques soulevées par certains commissaires et des organisations de MA, qui estiment que leurs contrats offrent une meilleure valeur aux bénéficiaires et au gouvernement, les conclusions de MedPAC soulignent un problème fondamental du système de paiement actuel. Lynn Barr, fondatrice de l’organisation de soins responsable Caravan Health, a déclaré : « Le problème est que c’est tellement rentable. Ils peuvent gagner tellement d’argent grâce au codage qu’ils ne font pas ce que nous voulons qu’ils fassent. »
Par ailleurs, le ministère de la Justice enquête actuellement sur les pratiques de facturation de UnitedHealth, et Kaiser Permanente a récemment conclu un accord record de 556 millions de dollars pour régler des allégations de facturation incorrecte.
Le rapport complet de MedPAC sera officiellement présenté dans son rapport de mars 2026 au Congrès.
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