L’avènement des médicaments anti-VEGF de deuxième génération transforme le traitement de la dégénérescence maculaire exsudative liée à l’âge (AMD) en raison de leur efficacité prolongée, ce qui permet de moins d’injections mais au prix d’un risque plus élevé d’inflammation. Une présentation au 131e Congrès de la Société française d’ophtalmologie, qui s’est tenue à Paris, en France, a examiné l’impact de ces nouvelles approches.
La gestion thérapeutique de la DMLA a subi des changements importants ces dernières années, dont les plus importants sont sans aucun doute l’introduction d’agents anti-VEGF de deuxième génération (brolucizumab, faricimab et 8 mg d’aflibercept), avec des horaires d’administration qui permettent jusqu’à 5 mois entre les injections.
Bien que ces nouveaux développements redéfiniront la gestion thérapeutique dans AMD, pour l’instant, «il reste difficile d’arriver à un algorithme simple», car la direction est devenue si complexe, stressée Sarah Mrejen, MD, du centre hospitalier d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris, lors de sa présentation.
Problèmes de tolérance
Les ajustements sont particulièrement attendus avec l’utilisation de nouveaux anti-VEGF, suite à l’émergence d’un signal de mauvaise tolérance dans la vie réelle avec ces médicaments, en particulier le brolucizumab. Cette observation soulève des questions sur la meilleure stratégie à suivre, en particulier après l’apparition d’une inflammation intraoculaire sous traitement anti-VEGF de deuxième génération.
La DMLA est caractérisée par une dégénérescence progressive de la macula, la partie centrale de la rétine. C’est la principale cause de perte de vision chez les personnes âgées. Dans la forme exsudative d’AMD (environ 10% des cas), les vaisseaux sanguins anormaux se développent dans la macula, entraînant une perte de vision centrale rapide.
Le traitement AMD implique des injections intravitréennes d’un médicament anti-VEGF sous anesthésie locale. Ranibizumab et Aflibercept 2 mg ont été les premiers traitements approuvés pour la DMLA, avec un régime qui comprend trois injections d’induction mensuelles consécutives suivies de doses d’entretien basées sur l’activité de la maladie.
Ces médicaments anti-VEGF ont permis un meilleur contrôle des maladies, mais 20% à 25% des patients nécessitent toujours des injections au moins tous les 2 mois. Pour améliorer la durée de l’action et éviter la non-conformité des patients, d’autres médicaments anti-VEGF ont été développés.
Plus grand «séchage»
Le brolucizumab est le premier anti-VEGF de deuxième génération à avoir obtenu l’autorisation de marketing pour AMD en 2020. Il s’agit d’un fragment d’anticorps qui cible toutes les isoformes de VEGF-A. Les essais de Hawk and Harrier de phase 3 ont démontré une non-infériorité à 2 mg de 2 mg.
Le brolucizumab a été administré avec des injections mensuelles pendant les 3 premiers mois d’induction. Il a ensuite été administré tous les 2 à 3 mois en fonction de l’activité de la maladie, tandis que l’aflibercept a été administré tous les 2 mois pendant la phase d’entretien.
Les résultats ont montré que le brolucizumab n’était pas inférieur en termes d’acuité visuelle après 1 an, et cet avantage a été maintenu jusqu’à 2 ans. Anatomiquement, le brolucizumab a montré une efficacité supérieure, avec un séchage nettement plus important de la macula. Plus de 75% des patients sous le brolucizumab ont maintenu un intervalle de 3 mois entre les injections.
Le faricimab est un anticorps bispécifique ciblant à la fois le VEGF-A et l’angiopoïétine-2. Sa non-infériorité à Aflibercept 2 mg a été démontrée dans les essais Tenaya et Lucerne. Après l’induction mensuelle, il a ensuite été injecté tous les 2 à 4 mois, selon l’activité de la maladie.
Dans les essais Tenaya et Lucerne, le faricimab a maintenu l’acuité visuelle à 2 ans. À ce moment-là, 71% des patients de l’essai Tenaya et 81% dans l’essai Lucerne avaient un intervalle d’injection de 3 à 4 mois par rapport au régime bimensuel de l’aflibercept.
Enfin, Aflibercept 8 mg a été comparé à Aflibercept 2 mg dans l’essai Pulsar. Après une phase d’induction de trois injections mensuelles, les patients recevant un aflibercept 8 mg ont pu passer à des injections tous les 2 à 4 mois selon l’activité de la maladie.
Encore une fois, la non-infériorité a été montrée pour Aflibercept 8 mg. Après 2 ans, 88% des patients sur Aflibercept 8 mg ont maintenu un intervalle d’injection d’au moins 3 mois.
Médicaments anti-VEGF de première génération
Ces trois médicaments de deuxième génération sont désormais indiqués, aux côtés des anti-VEGF de première génération, pour le traitement de première ligne de la DMLA exsudative, mais avec différents schémas administratifs. Pour le faricimab, l’intervalle d’injection ne peut pas dépasser 4 mois pendant l’entretien, par rapport à 5 mois pour le brolucizumab et l’aflibercept 8 mg.
Cependant, les études ont signalé des profils de sécurité différents, le brolucizumab étant associé à une inflammation intraoculaire plus fréquente et sévère, y compris les occlusions vasculaires rétiniennes, a noté Mrejen. «Celles-ci se produisent plus tard, après 6 à 8 mois de traitement.»
En revanche, les inflammations intraoculaires sont rares et réversibles à la fois avec le faricimab et l’aflibercept 8 mg. Ceux-ci se produisent généralement au début du traitement, après 2-4 injections. Cette observation reste à confirmer dans la pratique du monde réel avec Aflibercept 8 mg, «pour lequel nous avons moins d’expérience».
Ces résultats suggèrent que les anti-VEGF de première génération restent un bon choix de traitement de première intention. Ranibizumab et Aflibercept 2 mg « ont d’excellents profils de sécurité et une très bonne efficacité », a déclaré Mrejen.
Alternatives rentables
L’avènement des biosimilaires pour les anti-VEGF de première génération, qui sont plus abordables mais toujours sous-utilisés, soutient également la préférence pour ces médicaments comme options de première ligne. Les biosimilaires de Ranibizumab sont devenus disponibles en 2023, tandis que les biosimilaires aflibercept devraient être lancés en 2026.
Cependant, après la phase d’induction avec des agents de première génération, «Si le contrôle du liquide maculaire n’est pas optimal, ou il est difficile d’étendre l’intervalle d’injection au-delà de 2 mois, il est préférable de passer à des molécules de deuxième génération avec une efficacité plus puissante», a déclaré Mrejen.
Parmi les anti-VEGF de deuxième génération, le brolucizumab occupe un endroit unique en raison de son profil de sécurité moins favorable. « Il doit être réservé au traitement de deuxième ligne, en particulier dans des formes plus graves de DMLA », a déclaré Mrejen. Le faricimab et l’aflibercept 8 mg, qui sont mieux tolérés que le brolucizumab, ne sont pas recommandés comme agents de première ligne «dans le cas d’une inflammation antérieure».
En fin de compte, l’utilisation de ces nouveaux médicaments anti-VEGF nécessite des soins personnalisés, en mettant l’accent sur l’évaluation des antécédents d’inflammation avant la prescription. Mrejen a souligné l’importance d’avoir une communication claire avec les patients pour expliquer les signes d’alerte précoce de l’inflammation intraoculaire, tels que la douleur, la rougeur ou la vision floue. En cas d’inflammation, les patients doivent être référés pour une consultation urgente.
Approche de précaution
Dans le cas de l’inflammation sous anti-VEGF de deuxième génération, les opinions restent divisées sur la meilleure ligne de conduite pour empêcher une détérioration supplémentaire de la vascularite rétinienne. Cela a été révélé lors d’une discussion après la présentation de la session sur la DMLA exsudative.
Mrejen a recommandé qu’une fois l’inflammation intraoculaire se résout, les patients devraient passer à une molécule de première génération. L’ophtalmologiste basé à Paris, Mate Streho, MD, a fait valoir que le changement thérapeutique devrait dépendre de la gravité de l’inflammation, en particulier la réticence des patients à avoir des injections plus fréquentes.
Le modérateur de session, Stéphanie Baillif, MD, PhD, chef du département d’ophtalmologie de l’hôpital universitaire sympa, Nice, France, a rappelé au public que l’inflammation sous anti-VEGF de deuxième génération se produit principalement pendant la phase d’induction, « après les deux ou trois premières injections mensuelles. » Selon elle, les patients acceptent généralement le passage à une molécule de première génération à ce stade.
Le risque dépend également du type d’anti-VEGF utilisé. Dans le cas de l’inflammation sous le brolucizumab, le passage à un autre anti-VEGF de deuxième génération (faricimab ou 8 mg aflibercept) peut être pris en compte. Cependant, ce n’est pas le cas pour le scénario inverse. Jusqu’à ce que davantage de données soient disponibles pour guider les stratégies, le principe de précaution doit être appliqué en optant pour les molécules les mieux tolérées, a déclaré Baillif.
Cette histoire a été traduite de Édition française de Medscape.