Le. US Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) a introduit une nouvelle démonstration de confinement des coûts d’épargne partagée. Le modèle de réduction de service inapproprié et inapproprié (WISER) incite l’utilisation de la technologie pour aider à améliorer les résultats et à freiner la fraude, les déchets et les abus dans le remboursement de l’assurance-maladie.
Le Modèle plus sage est conçu pour tirer parti des technologies d’intelligence artificielle (IA) et d’apprentissage automatique (ML) ainsi que l’examen par les cliniciens humains de certains services couverts dans le remboursement de l’assurance-maladie. Le nouveau modèle commence le 1er janvier 2026 et se déroule pendant six années de performance jusqu’au 31 décembre 2031. La période de demande pour les participants expirera le 25 juillet.
« Nous testons un modèle qui se concentre spécifiquement sur des services particuliers qui peuvent être soumis à la fraude, aux déchets et aux abus, ou qui peuvent être une valeur inférieure aux bénéficiaires de l’assurance-maladie d’origine », a déclaré Blackwell dans un récent webinaire du CMS. «Nous utilisons l’autorisation antérieure améliorée par la technologie comme mécanisme clé pour aider les fournisseurs à éloigner ces services et vers des alternatives plus sûres, plus élevées et plus cliniquement appropriées.»
Déballage du nouveau modèle plus sage
Le modèle Wiser est destiné à s’assurer que les bénéficiaires de Medicare reçoivent les soins les plus appropriés qui soutiennent les meilleurs résultats pour la santé tout en diminuant les coûts et en assouplir le fardeau administratif pour les fournisseurs et les fournisseurs naviguant dans le processus d’autorisation antérieure.
Le nouveau modèle est le premier du genre à inciter l’utilisation de la technologie «de pointe» pour garantir que le remboursement est conforme à la documentation, à la couverture, au paiement et au codage de Medicare, a déclaré CMS. La démonstration est conçue pour améliorer la navigation des soins tout en encourageant les meilleures pratiques de traitement plus sûres et plus fondées sur des preuves.
Le modèle plus sage exclut les services, les services d’urgence et les services d’urgence qui représentent un risque substantiel pour les patients s’ils étaient retardés. Certains exemples d’éléments et services sélectionnés en cours d’examinement dans le modèle comprennent:
- Catégories spécifiques d’équipements médicaux durables, de prothèses, d’orthèses et de fournitures (ou DMEPO)
- substituts de la peau et des tissus
- Implantation de stimulateurs nerveux électriques
- Arthroscopie du genou pour l’arthrose du genou et d’autres procédures musculo-squelettiques
- injections ambulatoires ambulatoires telles que les injections de stéroïdes péridurales
Les objectifs importants du modèle plus sage comprennent la réduction de l’utilisation inappropriée, la réduction des dépenses de l’assurance-maladie, accélérant la prise de décision et l’assouplissement du fardeau administratif chez les prestataires de soins de santé. Le modèle vise à garantir le remboursement de Medicare en temps opportun et approprié en diminuant les dépenses de certains services «inutile» ou «à faible valeur» qui ont «peu ou pas de preuves cliniques et fondés sur des preuves», a indiqué CMS.
Examiner les impacts de l’hospice
Le modèle Wiser ne pose aucun changement immédiat à la couverture ou à la politique de paiement de Medicare, selon CMS. Le modèle de six ans permettra à l’agence d’examiner l’application plus large de l’analyse prédictive et de la technologie de l’IA dans l’élaboration des politiques futures, a indiqué l’agence.
Selon Sydney Menack, associé à Morgan, et Jacob Harper, associé, associé à Morgan Lewis, et Jacob Harper, associés au Menack, associé à Morgan Lewis, et Jacob Harper, associés au cabinet d’avocats.
Bien que le nouveau modèle WISER soit conçu pour améliorer la confinement des coûts et l’intégrité du programme Medicare, il reflète les arrangements antérieurs utilisés dans les processus de l’entrepreneur de recouvrement (RAC) et les programmes d’entrepreneur d’intégrité du programme unifié (UPIC), ont indiqué Menack et Harper.
Les UPIC et les RAC sont parmi les types d’audits les plus courants auxquels sont confrontés les hospices. Les dernières années ont apporté une augmentation de l’activité d’audit dans l’espace hospié, les prestataires naviguant simultanément à plusieurs audits ainsi que des impacts plus élevés tels que l’augmentation des coûts financiers et le fardeau administratif.
Le modèle plus sage a le potentiel d’affecter négativement la durabilité financière des hospices et d’autres prestataires de soins de santé, a indiqué Harper et Menack.
L’introduction du modèle plus sage survient alors que l’intégrité du programme concerne le réchauffement de l’industrie de l’hospice, en particulier dans quatre États de foyer de fraude.
La Californie, l’Arizona, le Nevada et le Texas ont été sur le radar des régulateurs en raison de l’afflux de centaines d’opérateurs de soins palliatifs nouvellement autorisés qui entrent dans ces États ces dernières années – bien plus que ce qui est typique par rapport aux tendances nationales. De multiples rapports de pratiques contraires à l’éthique ou illégales ont fait surface, en particulier parmi les nouvelles entreprises. Dans certains cas, les patients qui n’étaient pas éligibles à l’hospice ont été inscrits à leur insu, tandis que dans d’autres cas, les patients hospiés n’ont pas reçu peu de soins.
Les régulateurs ont besoin d’améliorer les moyens de détecter les modèles potentiels d’activité frauduleuse du point de vue du paiement et de la surveillance, selon Sheila Clark, présidente et chef de la direction de la California Hospice and Palliative Care Association.
La capacité de mieux identifier et de traiter les pratiques de facturation sans scrupules est indispensable dans l’espace hospice, a déclaré Clark lors de la conférence Hospice News Elevate en Floride. Mais les futures politiques réglementaires et de paiement doivent soigneusement considérer les impacts de la surveillance accrue sur les prestataires, a-t-elle indiqué.
«Vous avez le premier seau [of] Vol d’identité, [with] Medicare d’un bénéficiaire [information] Cela vaut plus pour un escroc qu’une carte de crédit « , a déclaré Clark à Hospice News lors de la conférence. » Et vous avez un deuxième seau, ce qui est un mauvais soin, aucun soin ou un consentement non informé. Nous avons essentiellement une feuille de route pour leur donner la possibilité d’échouer mais les tenir responsables. Nous devons apporter ceci [CMS] Administration dans la pièce qui est le fardeau du fournisseur, et nous devons l’articuler. La surveillance améliorée est piquante pour les fournisseurs légitimes qui font le bon travail. »