L’ablation Afib dépasse les attentes chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque les plus malades

AMSTERDAM — L’ablation par cathéter a apporté d’importants bénéfices cliniques aux personnes souffrant d’insuffisance cardiaque terminale et de fibrillation auriculaire symptomatique (Afib) dans le petit essai randomisé CASTLE HTx qui a été interrompu prématurément pour des raisons d’efficacité.

L’essai, initialement prévu pour 2 ans, a été interrompu après la découverte que ces patients subissant une ablation par cathéter présentaient moins d’événements indésirables composites en moyenne 1,5 ans plus tard, par rapport à leurs pairs qui prenaient uniquement des médicaments (8 % contre 30 %, HR 0,24, IC à 95 % 0,11-0,52).

Décomposés individuellement, les trois composantes du critère d’évaluation principal étaient largement en faveur de l’ablation par cathéter lors de l’analyse en intention de traiter :

• Décès toutes causes confondues (6 % contre 20 %, HR 0,09, IC à 95 % 0,12-0,72), une réduction des décès cardiovasculaires expliquant une grande partie de la différence
• Implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (LVAD) (1 % vs 10 %, HR 0,09, IC à 95 % 0,01-0,70)
• Transplantation cardiaque urgente (1 % contre 6 %, HR 0,15, IC à 95 % 0,02-1,25)

Christian Sohns, MD, du Centre de cardiologie et de diabète de Rhénanie du Nord-Westphalie, de l’Université de la Ruhr à Bochum (HDZ NRW) à Bad Oeynhausen, en Allemagne, a présenté CASTLE HTx au Société européenne de cardiologie (ESC) congrès. Les résultats ont également été publiés dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

Les données de sécurité suggèrent peu d’événements indésirables mineurs liés à l’ablation par cathéter en cas d’insuffisance cardiaque terminale, selon le rapport.

“L’ablation de l’Afib devrait être considérée comme faisant partie des options thérapeutiques standard chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée. L’ablation de l’Afib a des effets bénéfiques sur la mortalité pendant le temps d’attente pour une transplantation cardiaque et prolonge le délai jusqu’à la nécessité d’interventions chirurgicales”, a déclaré Sohns.

CASTLE HTx a été conçu comme un suivi du modèle 2017 CHÂTEAU DE, qui avait montré que l’ablation par cathéter était efficace chez les patients Afib présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée. Depuis, certains ont supposé que les bénéfices d’une réduction des hospitalisations et de la mortalité pourraient être dus à charge Afib réduite et FEVG améliorée dans ce procès.

En effet, les enquêteurs de CASTLE HTx ont rapporté que la FEVG a augmenté de 6,4 points de pourcentage et que la charge d’Afib a été réduite de plus de 20 % par rapport aux témoins 12 mois après l’ablation par cathéter.

Bien que les 194 patients de CASTLE HTx soient inférieurs à l’échantillon initial de CASTLE de plus de 350, la qualité des données du présent rapport “suffit néanmoins à affecter les lignes directrices”, a déclaré le co-auteur de l’étude Philipp Sommer, MD, également de HDZ NRW. , lors d’une conférence de presse de l’ESC.

Rod Passman, MD, de la Feinberg School of Medicine de la Northwestern University à Chicago, a toutefois suggéré la prudence.

“Il convient de noter qu’il s’agit d’une étude monocentrique dans laquelle l’ablation a été réalisée par un nombre limité d’opérateurs expérimentés. Si les centres et opérateurs moins expérimentés prenaient en charge ces cas avec une fréquence croissante, il serait important de garantir que les taux de réussite et les taux de complications peuvent être reproduits dans le « monde réel » », a-t-il déclaré. Page Med aujourd’hui.

Les résultats de l’essai sont néanmoins “très impressionnants” et fournissent “un argument convaincant” en faveur de l’ablation de l’Afib chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale et d’Afib symptomatique, a-t-il déclaré.

« Si un patient est candidat à l’ablation, il sera essentiel d’effectuer la procédure en temps opportun afin de ne pas retarder le travail en vue de la greffe. Cependant, si une réduction de la charge d’Afib obtenue grâce à l’ablation peut améliorer la fraction d’éjection et retarder ou éviter le besoin d’un LVAD ou d’une greffe, peut-être que l’ablation devrait être envisagée avant qu’une personne ne soit réellement répertoriée”, a noté Passman, qui n’a pas participé à l’étude.

Surtout, il a déclaré que la question demeure de savoir si les patients atteints d’insuffisance cardiaque en phase terminale devraient être mis sous amiodarone ou passer directement à l’ablation pour leur Afib.

CASTLE HTx était un essai monocentrique ayant recruté des patients atteints d’Afib symptomatique et d’insuffisance cardiaque terminale qui avaient été référés pour une transplantation cardiaque ou un placement de LVAD. Ils ont accepté d’être randomisés pour suivre un traitement médical dirigé par des lignes directrices avec ou sans ablation par cathéter.

Les 194 participants avaient en moyenne un peu moins de 65 ans et étaient environ 80 % d’hommes.

Plus de la moitié appartenaient à la classe III de la New York Heart Association et environ un tiers à la classe II. Le résultat du test de marche de 6 minutes était d’environ 300 mètres au départ, la FEVG moyenne était de 27 % et la cause de l’insuffisance cardiaque était le plus souvent non ischémique. L’afib était persistant ou persistant de longue date pour environ 70 % des personnes et paroxystique chez les 30 % restants.

Selon Sommer, le traitement médicamenteux de fond était “très complet” dans ce groupe. Les deux tiers des personnes prenaient du sacubitril/valsartan (Entresto) et 45 % sous amiodarone.

L’ablation par cathéter a été réalisée dans 84 % du groupe ablation et dans 16 % du groupe traitement médical.

Sommer a reconnu que lui et ses collaborateurs étaient préoccupés par les complications potentielles chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque terminale subissant une ablation. Cependant, en termes de durée de procédure et de taux de complications, cela s’est avéré “comme une population de patients normale… rien de vraiment spécial”, a-t-il déclaré.

Les complications liées à l’intervention étaient toutes des problèmes de site d’accès vasculaire : trois dans le groupe ablation et une dans le groupe traitement médical.

Cependant, cela est entre des mains expérimentées dans un seul centre, et tous les ablationnistes n’envisageraient pas la procédure pour la population d’insuffisance cardiaque terminale « très malade », a reconnu Sommer. “Cela devrait changer”, a-t-il déclaré. “Nous avons besoin de davantage de ces mains compétentes.”

Les autres limites de CASTLE HTx incluent sa conception ouverte, son arrêt anticipé et l’exclusion des personnes atteintes d’Afib asymptomatique. De plus, selon Passman, on ne sait pas comment l’ablation par champ pulsé fonctionnerait dans ce type de population.