Les fournisseurs font pression sur le Congrès, investissent dans les nouvelles technologies et renégocient les contrats avec les assureurs en réponse aux demandes croissantes d’autorisation préalable, malgré la promesse de certains des plus grands transporteurs de réduire les règles d’approbation préalable.
Leurs tactiques mettent en évidence le scepticisme des prestataires à l’égard se déplace par Groupe UnitedHealth, Cigna, Croix Bleue Bouclier Bleu du Michigan et d’autres assureurs pour lever certaines exigences de précertification. Les prestataires se demandent si ces nouvelles politiques réduiront réellement le fardeau administratif ou si les assureurs sont principalement engagés dans une campagne de relations publiques pour empêcher l’intervention du gouvernement.
“Si vous conduisez trop vite et que vous voyez une voiture de police, vous avez le temps de ralentir”, a déclaré Chris Van Gorder, PDG de Scripps Health. “Les compagnies d’assurance voient une voiture de police et ralentissent.”
Une cible mouvante
En mars, UnitedHealth Group a annoncé qu’il éliminerait 20 % des exigences d’autorisation préalable. Le lendemain, la société a publié deux bulletins de prestataires indiquant qu’elle exigerait des précertifications supplémentaires pour certaines procédures d’oncologie et de chirurgie ambulatoire pour les inscrits commerciaux. UnitedHealthcare a refusé de mettre un cadre à disposition pour un entretien.
Les décideurs politiques devraient prendre note de ces actions et ne pas se laisser distraire par les annonces publiques d’assouplissement des politiques d’autorisation préalable, a déclaré le Dr Barbara Jung, gastro-entérologue à Seattle et présidente de l’American Gastroenterological Association. La société de gastroentérologie fait pression sur le Congrès pour qu’il adopte davantage de garde-fous contre l’abus d’autorisation préalable, a-t-elle déclaré.
“C’était vraiment un appât et un changement”, a déclaré Jung.
Les législateurs ont envoyé cette année des lettres à UnitedHealthcare, filiale du groupe UnitedHealth, à Aetna, Cigna et à d’autres opérateurs Medicare et Medicaid, filiale de CVS Health, pour demander des informations sur la façon dont ils traitent les demandes de traitement des patients et sur leur utilisation de l’intelligence artificielle pour examiner les réclamations. Des projets de loi sont en cours au Congrès pour obliger les assureurs à accélérer les décisions d’autorisation préalable pour les bénéficiaires de Medicare Advantage.
L’association professionnelle de l’assurance maladie AHIP n’a pas répondu à une demande d’entretien.
Les assureurs ont tendance à supprimer les exigences d’autorisation préalable pour les services peu courants, a déclaré Chip Kahn, président-directeur général de la Fédération des hôpitaux américains, qui représente les systèmes de santé appartenant à des investisseurs.
“Quand ils disent qu’ils vont supprimer 10 ou 20 % des codes, ce ne sont souvent pas les codes qui sont les plus occupés en termes de services médicaux pour les patients qui nécessitent une autorisation préalable”, a déclaré Kahn.
Sans une meilleure compréhension des taux de refus et d’approbation, sans parler des réglementations sur ce qui peut être soumis à une autorisation préalable, les prestataires ne croiront pas que les assureurs recherchent une gestion médicale appropriée, et ne tentent pas simplement d’éviter de payer des réclamations, a déclaré Lane Jackson, actionnaire de la division de conseil de LBMC qui supervise les services de gestion du cycle de revenus des fournisseurs.
« Les prestataires croient que la réduction des autorisations peut se manifester par une augmentation d’autres refus. C’est un peu d’attente et de voir”, a déclaré Jackson.
En décembre, les Centers for Medicare et Medicaid Services a proposé un règlement exiger des assureurs administrant des programmes fédéraux de santé qu’ils rendent publiques les données sur les décisions d’autorisation préalable.
CMS a publié une règle finale en avril, qui exige que les assureurs Medicare Advantage honorent les approbations d’autorisation préalables pour le cours complet du traitement d’un patient et acceptent celles reportées des assureurs précédents des inscrits pendant 90 jours.
Ce changement de politique n’affectera pas de nombreux patients car changer de transporteur pendant les traitements est inhabituel, a déclaré Michael Bagel, vice-président associé des politiques publiques à l’Alliance of Community Health Plans, un groupe professionnel pour les compagnies d’assurance maladie à but non lucratif.
“Je ne pense pas que l’impact sera aussi étendu qu’on le croit”, a déclaré Bagel. “Mais je pense que c’est juste une bonne chose de cocher la case pour rappeler aux prestataires que, vous savez, une fois que cela aura été approuvé, cela continuera.”
Aspirus Health n’est pas convaincu que les réductions des autorisations préalables des assureurs réduiront les obstacles administratifs aux soins et au paiement, a déclaré le PDG Matthew Heywood. Le système de santé à but non lucratif basé à Wausau, dans le Wisconsin, renégocie avec les assureurs et recherche des règles d’autorisation préalable moins onéreuses, a-t-il déclaré.
“Ces annonces sont un jeu de presse”, a déclaré Heywood. “Ils entendent le bruit et rencontrent des poches de résistance, et je pense qu’ils essaient de dégonfler le ballon avant que nous commencions réellement à analyser les données réelles et à les rassembler.”
Les prestataires agissent
D’autres prestataires envisagent de se couper complètement de Medicare Advantage, en partie à cause d’autorisations préalables.
Deux groupes médicaux affiliés à Scripps Health, basé à San Diego, Scripps Coastal et Scripps Clinical Medical Group, ne contracteront aucun contrat avec aucun assureur Medicare Advantage l’année prochaine, a déclaré Van Gorder. De même, le Brookings Health System de Brookings, dans le Dakota du Sud, et le St. Charles Health System, basé à Bend, dans l’Oregon, ont également menacé de couper les liens avec tous les assureurs Medicare Advantage.
Certains fournisseurs investissent dans nouvelle technologie pour les aider à suivre les demandes d’autorisation préalable et les refus de réclamation.
Nemours Children’s Health, un centre médical universitaire à but non lucratif basé à Jacksonville, en Floride, est utiliser l’intelligence artificielle pour automatiser les examens des réclamations en réponse aux refus croissants des assureurs Medicaid.
Les systèmes de santé communautaire l’ont annoncé en août mettra en œuvre le progiciel de gestion intégré d’Oracle logiciel pour centraliser les services d’examen de l’utilisation et de règlement des réclamations dans ses 76 hôpitaux. La société basée à Franklin, dans le Tennessee, vise à collecter des données sur les décisions d’autorisation préalable et les exigences administratives des assureurs, et à utiliser ces informations pour repousser les refus, a déclaré le directeur financier Kevin Hammons lors de l’appel aux résultats du système de santé à but lucratif en août. Les systèmes de santé communautaires ont refusé de commenter.
« Nous avons constaté une petite pause de la part des payeurs pendant la pandémie, en ce qui concerne certaines de leurs tactiques », avait alors déclaré Hammons. « Ils ont ralenti le refus des réclamations et ont insisté sur les observations car ils avaient moins de réclamations à payer. Mais maintenant, alors que les volumes reviennent, nous constatons certainement un nombre plus élevé de refus et une pression accrue de la part des payeurs de soins gérés.
Lauren Berryman a contribué à cette histoire.
