De nouvelles lois autorisant les agents de santé impliqués dans des bévues médicales en Angleterre à témoigner en secret signifient que de futurs scandales pourraient être manqués, a averti le médiateur du NHS, car il dit que les décès « choquants » de bébés à Shrewsbury ne sont pas uniques.
Le projet de loi du gouvernement sur la santé et les soins, adopté mercredi, signifie que le personnel du NHS peut témoigner d’erreurs cliniques en privé dans un «espace sûr». Mais Rob Behrens, l’ombudsman des services parlementaires et de santé, a déclaré que le changement signifie que lui et son personnel ne pourront pas aller au fond des échecs médicaux car son bureau se verra refuser l’accès à ces informations vitales.
Dans une amère coïncidence, le remaniement des règles d’enquête sur la santé a été glissé à la Chambre des communes le même jour que le rapport sur le plus grand scandale de maternité de l’histoire du NHS a été publié. “Nous avons maintenant été effectivement exclus du soi-disant espace sûr”, a déclaré Behrens.
Dans le cadre des changements, la Direction des enquêtes sur la sécurité des soins de santé (HSIB), créée en 2017 par le secrétaire à la Santé de l’époque, Jeremy Hunt, pour améliorer la sécurité des patients après le scandale de l’hôpital de Stafford, sera rebaptisée Health Service Safety Investigations Body (HSSIB). Le nouvel organisme peut recueillir des preuves secrètes auprès du personnel du NHS impliqué dans des décès évitables et des manquements à la sécurité des patients, mais ces informations ne peuvent être partagées avec personne d’autre que les coroners.
“C’est une grande préoccupation”, a déclaré Behrens. « C’est une violation de la responsabilité. La seule façon de l’arrêter serait d’aller devant le tribunal de grande instance.
Il s’est exprimé après que le rapport final de l’enquête indépendante sur la fiducie du NHS de l’hôpital de Shrewsbury et Telford a révélé que 201 bébés et neuf mères auraient pu ou auraient survécu si une fiducie du NHS avait fourni de meilleurs soins.
Les échecs de Shrewsbury pourraient être la pointe de l’iceberg, suggère Behrens. «Nous avons un nombre important non seulement de cas de services de santé, mais aussi de cas de maternité. J’ai examiné un nombre considérable de décès à la suite d’incidents périnataux.
Shrewsbury n’est pas le seul à voir ses services de maternité examinés par d’autres organismes, avec des rapports attendus plus tard cette année dans les hôpitaux universitaires de Nottingham et la fondation NHS de l’université des hôpitaux d’East Kent, sept ans après qu’une enquête a été ouverte sur un autre scandale de maternité, à l’hôpital général de Furness à Brouette.
“Ce qui me frappe, c’est que si vous comparez le rapport Ockenden avec le rapport Kirkup de 2015 dans la baie de Morecambe, vous devez vous poser la question, pourquoi les choses se produisent-elles encore et encore alors qu’elles devraient être arrêtées après le premier exemple de celui-ci événement?
“Vous avez des politiciens qui ont dit après la baie de Morecambe, ‘Cela ne devrait plus jamais arriver.’ Et j’ai entendu des politiciens à la Chambre des communes dire exactement la même chose [this week]. Mais ça marche. Et c’est un échec collectif.
Behrens dit qu’il a été frappé par la bataille que des mères militantes telles que Rhiannon Davies et Kayleigh Griffiths ont affrontée à Shrewsbury pendant de nombreuses années pour découvrir la vérité. « Je tire mon chapeau à l’intégrité et à la persévérance de ces personnes qui ont vécu des tragédies et [were] toujours déterminé à découvrir ce qui s’est passé. Cela a pris des années à leur vie, et cela doit être profondément respecté. Cela ne devrait pas arriver.
« Ces femmes et leurs familles ont été déçues par des niveaux choquants de soins de maternité avec des conséquences dévastatrices. Ce qui aggrave le catalogue d’erreurs sur de nombreuses années, c’est que les voix des victimes et des familles n’ont jamais été entendues, et qu’elles ont même été blâmées pour les résultats. C’est honteux.
Behrens a ajouté: «Ce rapport devrait être un signal d’alarme pour les services et les fiducies de soins de maternité. Je fais écho au point de vue de Donna Ockenden selon lequel les soins de maternité doivent être correctement financés, le personnel bien formé et, lorsque les choses tournent mal, les fiducies doivent écouter les personnes touchées et apprendre de leurs erreurs.
