Un récent essai randomisé en Tchéchie a testé la prémisse que la modification du mode de vie et l’utilisation de médicaments antiarythmiques étaient aussi efficaces que l’ablation du cathéter (CA) pour traiter la fibrillation auriculaire (FA).
L’essentiel: l’ablation seule était meilleure que la combinaison des deux approches non invasives en tandem pour garder ces patients libres de la FA après un an.
Mais certains électrophysiologistes disent que les résultats de l’essai ne devraient pas signifier que les cliniciens devraient défaut d’une approche par rapport à l’autre, mais plutôt qu’ils aident à valider une combinaison de modification d’ablation et de style de vie pour optimiser les résultats pour les patients atteints de FA.
Une «approche hybride»
L’essai de Prague-25 a randomisé 212 patients atteints de FA à CA seul ou de modification de style de vie plus des médicaments pour contrôler leurs arythmies. Le critère d’évaluation principal était l’absence de FA à 12 mois, atteint par 73% des patients du groupe ablation uniquement et 34,6% de ceux qui avaient une modification du mode de vie plus une thérapie médicale. À 24 mois, ce résultat était passé à 55,6% des premiers et 24,7% des seconds.
«Je pense personnellement qu’en fin de compte, ce qui est important est une approche hybride», a déclaré Sana Al-Khatib, MD, MHS, électrophysiologiste à l’Université Duke à Durham, en Caroline du Nord Actualités médicales Medscape. «Vous contrôlez bien sûr les facteurs de risque du patient et les considérez également pour l’ablation du cathéter, car nous savons qu’il est supérieur à l’optimisation du contrôle du rythme par rapport aux médicaments, mais pour les résultats de l’ablation du cathéter, et à mon avis, pour garantir la durabilité de l’effet de l’ablation du cathéter, je pense que le contrôle des facteurs de risque comme la modification du style de vie est très important.»
Kenneth Ellenbogen, MD
“Les résultats de l’essai ne suggèrent pas de surprendre que l’ablation du cathéter soit un traitement très, très puissant, beaucoup plus efficace que la modification des facteurs de risque”, a déclaré Kenneth Ellenbogen, MD, ancien président de la société Rhythm Heart et électrophysiologiste au Pauley Heart Center, Virginia Commonwealth University, à Richmond, Virginia.
Bien que Ellenbogen ait déclaré qu’il considérait Prague-25 «un essai important, le message à emporter pour les cardiologues devrait être que tout le monde peut avoir une modification du facteur de risque – et l’ablation du cathéter. Les patients qui font les deux vont faire mieux que les patients qui font l’un ou l’autre», a-t-il déclaré.
Une étude comparant les patients qui avaient une modification de l’ablation plus des facteurs de risque par rapport à l’ablation seule “aurait été intéressante”, a-t-il ajouté.
L’importance du rythme des sinus
Les chercheurs de Prague 25 ont basé leur prémisse sur l’essai Legacy 2015, une étude qui a suivi les patients en surpoids sur la gestion du poids sur 5 ans qui ont trouvé une association entre une perte de poids soutenue et une forte réduction de la charge AF et du maintien du rythme sinusal (SR).
L’importance de maintenir la SR a reçu une approbation l’année dernière avec une analyse des patients dans l’essai Cabana (CA vs antiarythmique médicamenteuse pour la FA). L’analyse de 883 patients atteints de FA a constaté que celles de SR étaient 43% moins susceptibles de respecter le critère d’évaluation principal – décès, accident vasculaire cérébral invalidante, saignement grave ou arrêt cardiaque – que ceux qui n’avaient pas de SR, qu’ils aient reçu une ablation ou suivi de la thérapie. Les patients en rythme normal présentaient un risque de 41% de décès toutes causes confondues.
Eric Prystowsky, MD
Les preuves soutenant les avantages de hiérarchiser la SR sur le contrôle des taux ont évolué régulièrement au cours des trois dernières décennies, a déclaré Eric Prystowsky, MD, directeur de l’arythmie cardiaque à l’hôpital Ascension St. Vincent à Indianapolis, et professeur de conseil au Duke University Medical Center, Durham, Caroline du Nord. Le contrôle des taux est devenu la stratégie préférée après que l’affirmation de l’essai en 2002 a constaté que le contrôle du rythme n’offrait aucun avantage de survie par rapport au contrôle des taux, ces derniers ayant des avantages potentiels, tels que moins de réactions indésirables et un risque de décès plus faible.
En quelques années, plus de données ont fait pencher les échelles en faveur du contrôle du rythme. En 2009, l’étude du CAFÉ-II, bien que petites (61 patients), a constaté que la restauration de la RS chez les patients atteints de FA et d’insuffisance cardiaque a amélioré la qualité de vie et la fonction ventriculaire gauche mieux que le contrôle des taux. En 2018, Prystowsky appelait SR «un pont vers le futur» chez les patients atteints de FA.
«Le concept Bridge to the Future est de comprendre que si moi en tant que médecin ne fais rien, vous serez à AFIB [AF] pour le reste de votre vie et cela peut avoir des conséquences débilitantes pour l’avenir », a déclaré Prystowsky Actualités médicales Medscape.
La même année, l’étude du château-AF a conclu que l’ablation était plus efficace pour maintenir la SR et réduire le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque que la thérapie médicale.
Dans un commentaire en 2022 dans la revue Circulation, Prystowsky a demandé si le débat sur le taux de rythme au rythme avait été réglé. Les cliniciens devraient discuter des avantages de la SR avec les patients lorsque la FA est diagnostiquée pour la première fois, a-t-il écrit, avec un contrôle du rythme de l’option préférée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de 70 ans et moins.
Sana al-Khatib, MD, MHS
Dans un éditorial l’année dernière dans Circulation: arythmie et électrophysiologie, Al-Khatib a souligné les directives de l’American Heart Association / American College of Cardiology / Heart Rhythm Society entre 2014 et 2019 Recommandé le contrôle du rythme chez les patients qui avaient des symptômes malgré un contrôle adéquat des taux, ce qui rend le contrôle du rythme subordonné au contrôle du taux.
En 2023, les trois groupes ont mis à jour leur déclaration pour recommander le contrôle précoce du rythme et se concentrer sur le maintien de la SR et la minimisation du fardeau de la charge AF pour la gestion de la condition. Le maintien du SR «peut être utile» pour réduire l’hospitalisation, les accidents vasculaires cérébraux, la mort et la progression de la FA chez les patients qui avaient été diagnostiqués avec la FA au cours de la dernière année, ont déclaré les groupes. La marée avait tourné en faveur de la SR par rapport au contrôle des taux.
“Dans le passé, il était difficile de garder tout le monde dans le rythme des sinus, mais nous avons maintenant de nouvelles méthodes qui sont beaucoup plus efficaces et ce n’est pas tout à fait la lutte”, a déclaré Prystowsky. “Mais cela nécessite de la patience. Cela vous oblige à en savoir beaucoup sur les médicaments antiarythmiques parce que l’ablation n’est pas la seule option. Et cela nécessite que vous sachiez quelles techniques sont les meilleures pour quel patient. Ce n’est pas un processus facile.”
“La fibrillation auriculaire”, a-t-il ajouté, “est facile à diagnostiquer et franchement difficile à traiter.”
Aller au sinus
La première étape, a déclaré des experts, est de convaincre les patients que le contrôle du rythme est essentiel.
“Il est important de garder cela à l’esprit lorsque nous voyons ces patients pour les conseiller pour s’assurer qu’ils comprennent qu’à moins que vous ne fassiez quelque chose à propos de la fibrillation auriculaire pour essayer de les garder en rythme du sinus, chez de nombreux patients, la fibrillation auriculaire s’aggrave au fil du temps”, a déclaré Al-Khatib.
L’ablation n’est pas pour tout le monde atteint de FA, a déclaré Prystowsky. “Les patients dans les années 80 au milieu à la fin des années 80 à l’aise dans AFIB peuvent ne pas être appropriés”, a-t-il déclaré. «Ce n’est pas que tout le monde en a besoin, mais la discussion et la considération du rythme des sinus sont appropriées pour chaque patient.»
La modification du mode de vie est «très difficile, cependant», a-t-il déclaré. «Sans un programme organisé pour la perte de poids, vous ne pouvez tout simplement pas amener les gens à enlever 10% de leur poids corporel et à le garder.»
L’élargissement de la disponibilité des agonistes du GLP-1 pour la perte de poids pourrait considérablement modifier la façon dont les cardiologues et les électrophysiologistes abordent la FA chez les patients obèses et en surpoids, a déclaré Prystowsky. “Il ne s’agit pas seulement de perdre du poids. Cela pourrait affecter l’activité métabolique de la graisse péricardique et réduire AFIB”, a-t-il déclaré.
Une approche combinée pourrait impliquer CA avec des médicaments antiarythmiques par la suite, a déclaré Prystowsky. “Il n’est pas rare de faire une ablation et de faire trois trimestres du travail, et le patient a toujours des épisodes”, a-t-il déclaré. “Ensuite, vous ajoutez un médicament comme le dofetilide, et ils n’ont rien. Ils peuvent aller pendant des années qui se sentent bien ou n’ont pas besoin d’une seconde ablation.”
Mais, Ellenbogen a déclaré, «très, très, très peu», les patients ne seraient pas candidats à l’ablation.
“Les médicaments antiarythmiques seuls sont bien, mais ils ne sont qu’une solution à court terme”, a-t-il déclaré. «Chez la plupart des personnes qui prennent des médicaments antiarythmiques, au fil du temps, il y a une progression de la maladie. En règle générale, dans 2 ans, 50% qui prennent des médicaments antiarythmiques sont de retour dans AFIB.»
Lorsqu’ils discutent de la FA avec les patients, les cliniciens devraient se concentrer sur la gravité et la progression des symptômes, et non sur la simple présence de AF, a déclaré Al-Khatib. “Si le patient commence par de rares épisodes de fibrillation auriculaire, je ne pense pas que quiconque fasse une procédure, mais vous devez garder un œil sur la progression de l’AFIB”, a déclaré Al-Khatib. “Comme il devient plus fréquent et que les épisodes commencent à durer plus longtemps, il est important d’intervenir avec des stratégies de contrôle du rythme plus tôt.”
En fin de compte, ont déclaré les experts, la meilleure stratégie pour réaliser SR est celle qui fonctionne.
“La punchline est que pour le maintien du rythme des sinus, l’ablation du cathéter est la méthode la plus efficace et la modification plus efficace que le facteur de risque”, a déclaré Ellenbogen. “Mais c’est un faux récit ici. Nous voulons que tous nos patients fassent les deux, et les deux ensemble sont très, très profondément efficaces.”
Ellenbogen a révélé des honoraires de Medtronic. Al-Khatib et Prystowsky n’ont signalé aucune relation financière pertinente.
Richard Mark Kirkner est un journaliste médical basé à Philadelphie.