Publié le 26 octobre 2023. Plusieurs assureurs santé en Inde introduisent une clause discrète qui pourrait leur permettre de réévaluer les primes et les conditions de couverture en fonction de l’état de santé de leurs assurés, une pratique jusqu’alors rare dans ce secteur.
- Une nouvelle clause, dite de « changement important », permet aux assureurs de demander un bilan de santé lors du renouvellement d’un contrat.
- Cette clause pourrait conduire à une augmentation des primes, à des restrictions de couverture ou même à l’annulation de la police en cas de non-divulgation d’informations médicales.
- L’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances (IRDAI) impose le renouvellement à vie des contrats, mais cette clause pourrait contourner cette règle.
Des assureurs santé indiens, dont SBI General, ICICI Lombard, Zuno et Acko, ont commencé à intégrer une clause de « changement important » dans leurs contrats d’assurance maladie. Cette clause, courante dans les assurances auto et habitation, permet à l’assureur de demander un point sur l’état de santé de l’assuré lors du renouvellement de la police et, potentiellement, de modifier les termes du contrat en conséquence.
Cette pratique suscite l’inquiétude des experts du secteur, qui craignent qu’elle ne conduise à une augmentation des coûts pour les assurés et à une remise en question du principe de renouvellement à vie des contrats d’assurance maladie, garanti par l’IRDAI. Mahavir Chopra, fondateur de Beshak.org, explique :
« Nous effectuons des recherches depuis cinq ans et je peux affirmer avec certitude que cette clause n’est pas très ancienne. Nous ne l’avons trouvée que chez certains assureurs. »
La clause stipule que l’assuré doit informer l’assureur de tout changement dans son état de santé susceptible d’affecter le risque couvert. En cas de nouvelle maladie ou condition médicale, l’assureur pourrait alors augmenter la prime, restreindre la couverture ou exclure certaines conditions. Shilpa Arora, cofondatrice et directrice de l’exploitation d’Insurance Samadhan, met en garde :
« Nous n’avons pas encore constaté d’impact majeur car il s’agit d’un ajout récent, mais il existe un risque que la non-divulgation des nouvelles conditions soit interprétée plus tard comme une fraude, conduisant au rejet d’une réclamation ou à l’annulation de la police. »
La particularité de l’assurance maladie, contrairement à l’assurance auto ou habitation, réside dans sa nature à long terme et sa renouvelabilité à vie. Alors que les contrats auto et habitation nécessitent un nouveau formulaire de déclaration chaque année, l’assurance maladie est censée offrir une couverture continue sans remettre en question l’état de santé de l’assuré après la souscription initiale. Hari Radhakrishnan, directeur régional de First Policy Insurance Brokers, précise :
« Sur la base de ces informations, l’assureur décide de vous accorder ou non une police, de facturer une prime plus élevée ou d’exclure certaines conditions de la police. Si vous cachez des informations, la police peut être annulée ultérieurement sur la base de la non-divulgation. »
Cependant, les experts soulignent que les assureurs ne sont pas autorisés à modifier les conditions d’une police ou à augmenter les primes en fonction de nouvelles informations après l’émission du contrat, à condition que la somme assurée n’ait pas été augmentée. Un expert d’un grand assureur de dommages explique :
« Si votre contrat a été renouvelé continuellement sans augmentation de la somme assurée, vous n’avez pas besoin d’en informer l’assureur car tout ce qui est diagnostiqué après la souscription du contrat est considéré comme couvert. »
L’IRDAI a publié une circulaire le 29 mai 2024, réaffirmant que les assureurs ne peuvent pas refuser le renouvellement d’une police, modifier ses conditions ou augmenter les primes en fonction de l’historique des sinistres de l’assuré. La circulaire précise également que la nouvelle souscription ne peut être effectuée qu’en cas d’augmentation de la somme assurée.
Malgré ces réglementations, les assureurs semblent avoir profité du passage d’un système d’approbation préalable des produits (« dépôt et utilisation ») à un système de déclaration après lancement (« utilisation et dépôt ») en 2022, pour introduire cette clause de manière discrète. Mahavir Chopra souligne :
« Grâce à l’utilisation et au dépôt, les assureurs peuvent procéder à des changements fréquents, dont certains peuvent utiliser des zones grises pour introduire des conditions qui pourraient ne pas être dans le meilleur intérêt des clients à long terme. »
Les assurés qui estiment que leurs droits sont violés peuvent contester la clause auprès de l’assureur, puis saisir le portail Bima Bharosa de l’IRDAI ou le Médiateur. Shilpa Arora conseille :
« Évitez les déclarations inutiles, sauf demande expresse et justifiée. Si un avis de renouvellement fait état d’un “changement important”, les assurés doivent immédiatement demander des éclaircissements. »
