couverture d’assurance

Publié le 28 octobre 2025 03:31:00. Un neurochirurgien tire la sonnette d’alarme sur les refus systématiques de couverture d’assurance pour des pathologies neurologiques complexes, souvent congénitales, dénonçant une opacité et des pratiques préjudiciables pour les patients.

• Les compagnies d’assurance refusent fréquemment les demandes de remboursement pour des affections neurologiques, même lorsqu’elles sont diagnostiquées tardivement et nécessitent une intervention chirurgicale urgente.
• Le terme « congénital », souvent mentionné dans les rapports médicaux, déclenche automatiquement un refus de couverture, sans considération pour le délai entre la naissance et l’apparition des symptômes.
• Les contraintes administratives imposées par les assureurs, comme le délai d’admission à l’hôpital, peuvent compromettre la sécurité et le bien-être des patients.

Depuis plus de vingt ans, le Dr Vicknes Waran, neurochirurgien en exercice libéral, se heurte à des obstacles récurrents pour obtenir l’approbation des assurances pour ses patients. Au-delà des raisons habituelles invoquées, il pointe du doigt une problématique spécifique aux pathologies neurologiques : leur nature souvent cachée et leur apparition tardive.

Les affections neurochirurgicales se manifestent généralement par une compression des structures nerveuses vitales, un blocage du liquide céphalo-rachidien entraînant un hydrocéphalie, ou une hémorragie soudaine. Ces troubles, invisibles au départ, ne sont détectables que par des examens d’imagerie médicale tels que les scanners ou les IRM. Nombre de ces pathologies sont qualifiées de « congénitales » ou « développementales » en raison d’anomalies survenant pendant la formation fœtale. Cependant, elles restent silencieuses pendant des décennies, se révélant souvent après que le patient a souscrit une assurance.

Le Dr Waran cite plusieurs exemples : craniopharyngiomes, chordomes, kystes de la fosse de Rathke, kystes colloïdes du troisième ventricule, kystes épidermoïdes… Ces lésions à croissance lente peuvent rester asymptomatiques pendant 30 à 60 ans avant de provoquer des complications. L’hydrocéphalie, due à une obstruction ou à un défaut d’absorption du liquide céphalo-rachidien, peut également se développer progressivement, avec une détérioration soudaine de l’état du patient. Le syndrome de la moelle attachée, où la moelle épinière ne remonte pas correctement pendant le développement fœtal, est un autre cas typique, ne se manifestant que des années plus tard par des troubles de la marche ou des problèmes urinaires.

La malformation artério-veineuse (MAV) représente le danger le plus immédiat. Présente dès la naissance, elle reste cliniquement silencieuse pendant des années avant de se rompre, comme une bombe à retardement. Pourtant, dans la quasi-totalité des cas, les assureurs rejettent les demandes de remboursement en se basant sur la mention « congénital » dans le rapport pathologique, laissant les patients démunis, en particulier en cas de rupture de MAV.

Le Dr Waran dénonce un manque de transparence de la part des compagnies d’assurance. « Aucun assureur ne demande à ces patients de passer un scanner cérébral avant de leur vendre une police. On leur promet une approbation instantanée avec un simple geste de carte, voire sans carte. » Il déplore également la nécessité de justifier sans cesse ces dossiers, alors que les compagnies d’assurance disposent de leurs propres spécialistes. Il craint désormais la lecture des rapports de radiologie, car la simple mention d’un « kyste » ou d’une « hydrocéphalie » suffit à déclencher un refus, suivi d’une série d’appels interminables.

Il raconte le cas d’un patient atteint d’une tumeur kystique de l’hypophyse, dont la demande a été immédiatement rejetée en raison de la présence du mot « kyste ». La famille a dû recourir à une procédure de paiement direct et de remboursement, une option inaccessible à tous. Il évoque également une situation absurde où les adénomes hypophysaires traités par endoscopie nasale n’étaient pas couverts, contrairement aux craniotomies traditionnelles, malgré une efficacité supérieure de la première technique. Il a interpellé la Bank Negara pour dénoncer cette incohérence.

Les contraintes administratives imposées par les assureurs peuvent également mettre en danger la santé des patients. Le Dr Waran cite l’exemple d’un patient devant subir une biopsie d’une tumeur profonde, qui ne pouvait être admis à l’hôpital que le jour même de l’intervention, à 00h01, afin que l’assureur n’ait pas à payer une nuit d’hospitalisation le dimanche. « Qui sera responsable si quelque chose est oublié dans la précipitation avant une opération cérébrale ? Quelques centaines de ringgits valent-ils le bien-être psychologique et physiologique du patient ? » s’interroge-t-il.

Le Dr Waran appelle à une plus grande transparence des compagnies d’assurance lors de la vente des polices. Il suggère d’indiquer clairement, en caractères gras et dans les quatre langues malaisiennes, que les affections congénitales ne sont pas couvertes, comme un avertissement sur un paquet de cigarettes. Il dénonce une pratique contraire à l’éthique de se cacher derrière des petits caractères.

Enfin, il souligne que le suivi postopératoire par IRM, essentiel pour surveiller l’évolution de la pathologie, n’est souvent pas remboursé, sauf pour les patients disposant d’une assurance de niveau « Platine ». Il dénonce également des pratiques douteuses de certains agents d’assurance, qui conseillent aux patients de se faire hospitaliser pour une IRM afin de forcer la couverture, sachant que la compagnie d’assurance rejettera inévitablement la demande.

« Ce n’est pas une simple plainte, c’est un appel urgent à la responsabilisation. Ces problèmes systémiques persistent depuis des années, et rien n’a changé », conclut le Dr Waran.

Dr Vicknes Waran, neurochirurgien consultant.

• Cet article reflète l’opinion personnelle de l’auteur et ne représente pas nécessairement le point de vue de CodeBleu.