L’American Gastroenterological Association (AGA) a publié une mise à jour complète de pratique clinique sur les agents de levage de la chirurgie endoscopique.
Publié dans Gastro-entérologie clinique et hépatologie, Le commentaire passe en revue les agents disponibles et fournit des commentaires cliniquement pertinents sur leurs indications et leur utilisation – avec la mise en garde qu’il ne s’agit pas d’une revue systématique formelle mais plutôt des conseils empiriques pour les endoscopistes. Aucune note formelle de la qualité des preuves ou de la force des recommandations n’a été effectuée.
Dirigée par Tobias Zuchelli, MD, professeur agrégé clinique à la Michigan State University et gastro-entérologue au Henry Ford Health System à Détroit, le panel d’experts a noté que les endoscopistes résectent de plus en plus les lésions précancéreuses et les cancers précoces des tracts gastro-intestinaux.
«Bien que de nouvelles procédures endoscopiques aient été élaborées, il n’y avait pas eu beaucoup de conseils de haute qualité sur les agents de levage», a déclaré le panéliste Amit V. Patel, MD, professeur de médecine à Duke University et directeur de l’endoscopie au Durham Veterans Affairs Medical Center à Durham, en Caroline du Nord,, en Caroline du Nord,, a déclaré à Durham Veterans Affairs Center à Durham, en Caroline du Nord,,, a déclaré à Durham Veterans Affairs Center à Durham, en Caroline du Nord,,, a déclaré Medscape Medical News. «Avec notre meilleure compréhension et utilisation des techniques, ce commentaire était opportun. Il résume les données disponibles sur le sujet et comprend nos expériences cliniques.»
Fermant ce manque de connaissances, le document examine en détail le calendrier et les méthodes d’injection d’agent en fonction du type de procédure, y compris l’approche dynamique de l’aiguille, les mérites empiriques de différents agents tels que les dispositifs d’assistance ou sans contraste Viscous) et les appareils d’assistance d’amélioration de l’ascenseur – par exemple pour faciliter le jet d’eau à haute pression ajusté pour faciliter le dispositif hydrathégical pour faciliter la recherche. Un graphique fournit un résumé des agents et de leurs avantages et inconvénients.
“Jusqu’à présent, les commentaires des gastro-entérologues ont été assez positifs sur les réseaux sociaux et sur les canaux gastro-intestinaux”, a déclaré Patel.
La résection endoscopique est passée de la polyypectomie de la casse à la résection muqueuse endoscopique (DME) et maintenant, dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD). Le principal avantage de la levage sous-muqueux est la création d’un coussin sous-muqueux séparant entre la lésion et Muscularis Propria (MP), ce qui réduit le risque de perforation immédiate ou retardée du muscle. L’ajout d’un agent de contraste délimite également les marges de lésion et tache la sous-muqueuse, ce qui est fondamental pour l’ESD et permet d’évaluer les lésions MP pendant le DME.
Pendant des décennies, des solutions maison ont été utilisées pour soulever des lésions avant le retrait, l’agent Sentinel étant une solution saline normale, mélangée plus tard à un agent de contraste bleu, généralement un carmin indigo ou du bleu de méthylène. Les auteurs ont noté que certains endoscopistes effectuant l’ESD commencent l’injection et l’incision sous-muqueuses à l’aide d’une solution visqueuse préemballée. “L’endoscopiste peut continuer avec le liquide visqueux ou la transition vers une solution saline ou une autre solution moins coûteuse”, ont-ils écrit.
Cependant, la solution saline a tendance à se dissiper plus rapidement que les solutions visqueuses. En 2015, le composé de polymère SIC-8000 est devenu le premier agent d’injection sous-muqueux approuvé par la FDA. Depuis lors, plusieurs autres liquides sont arrivés sur le marché, bien que des agents faits maison restent disponibles.
Parmi les recommandations de la mise à jour, le fluide sélectionné pour le DME doit être déterminé par la taille des lésions, l’histologie prédite et les préférences de l’endoscopiste. Sur la base de la Force de travail multi-société américaine (USMSTF) sur le cancer colorectal, l’injection sous-muqueuse est facultative pour les lésions colorectales non dépensées (NPCRL) de taille intermédiaire (10-19 mm).
La polyypectomie du caisset à froid sans injection sous-muqueuse s’est avérée plus tard non inférieure à d’autres méthodes de résection utilisant l’injection sous-muqueuse pour les NPCRL ≤ 15 mm.
La mise à jour a noté que l’USMSTF considère que la thérapie de première ligne du DME pour la plupart des NPCRL ≥ 20 mm et prône des solutions visqueuses, tandis que l’utilisation d’agents de levage pour les polypes pédonculés est généralement à la discrétion de l’endoscopiste.
Pour Patel, les principales «perles cliniques» de la mise à jour ajoutent un agent de contraste à une solution saline normale, en utilisant un agent visqueux pour le DME froid et manipulant l’aiguille d’injection d’abord tangentiellement, puis dynamiquement vers la lumière pour maximiser la séparation de la lésion.
En termes d’idéal, une solution de levage optimale serait facilement disponible, peu coûteuse et prémélangée, fournissant un coussin sous-muqueux soutenu. «Cependant, cette solution idéale n’existe actuellement pas.
Ajout de Patel: “Beaucoup d’agents là-bas vérifient la plupart de ces cases, mais nous espérons un développement ultérieur vers l’idéal.”
Offrant le point de vue d’un non-participant sur l’aperçu, Wassem Skef, MD, gastro-entérologue à Uthealth Houston, a trouvé la mise à jour très utile. «Cela aide toujours à résumer la littérature», a-t-il dit Actualités médicales Medscape. «C’est une revue assez équilibrée qui rassemble les différentes options mais permet aux gens de s’en tenir à leur pratique préférée.»
Dans sa pratique, l’agent de levage sélectionné dépend du type de résection. “Les agents visqueux sont généralement plus populaires pour les résections de type EMR”, a déclaré Skef. Une question sans réponse, a-t-il noté, est de savoir si l’ajout d’un agent hémostatique serait supérieur à un agent visqueux seul. «Mais dans l’ensemble, c’est un bon résumé des agents disponibles. Les gastro-entérologues devraient considérer ces différentes options si font des procédures comme le DME.»
Cette revue a été parrainée par l’Institut AGA.
Zuchelli est consultant pour Boston Scientific. Patel consulte pour Medpace, Renexxion et Sanofi. Le co-auteur Douglas K. Rex consulte pour Olympus, Boston Scientific, Braintree Laboratories, Norgine, Acacia Pharmaceuticals, Laborie Medical, Sebela Pharmaceuticals, Medtronic, Exact Sciences et Erbe. Il a rapporté avoir reçu un soutien à la recherche d’Olympus Corporation, Medivators et Erbe USA et a une participation de Satisfai Health. SKEF a déclaré n’avoir aucune divulgation pertinente.