Kaiser Permanente a accepté de verser 556 millions de dollars pour mettre fin à une enquête du ministère de la Justice américain, accusant l’organisation de santé d’avoir gonflé ses remboursements Medicare Advantage en manipulant les données de diagnostic. Cette affaire met en lumière les risques liés à l’optimisation des systèmes de financement des soins de santé et soulève des questions sur l’éthique de certaines pratiques de codage.
L’accord, qui concerne plusieurs entités de la Fondation Kaiser et de Permanente Medical, porte sur un programme d’analyse de données mis en place sur une décennie. Selon les autorités, ce programme visait à améliorer les résultats pour les patients, mais a en réalité conduit à une manipulation du modèle d’ajustement des risques de Medicare Advantage.
Le système d’ajustement des risques, au cœur de Medicare Part C, est conçu pour tenir compte de la complexité des patients. Les personnes les plus malades nécessitant davantage de soins se voient attribuer un taux de remboursement mensuel plus élevé. Le ministère de la Justice a affirmé que Kaiser a exploité ce système entre 2009 et 2018 en adoptant plusieurs pratiques contestables.
Ces pratiques incluaient la recherche rétrospective de diagnostics antérieurs, puis la pression exercée sur les médecins pour qu’ils les ajoutent aux dossiers médicaux, parfois des mois, voire un an après la consultation initiale, via des avenants. L’organisation aurait également incité financièrement les médecins et les établissements à atteindre des objectifs de diagnostic spécifiques liés à l’ajustement des risques. De plus, des signaux d’alarme, tels que des audits internes et des plaintes de médecins, ont été ignorés, alors qu’un diagnostic doit normalement être posé lors d’une visite en personne.
Cet accord intervient alors que des systèmes de santé intégrés comme Kaiser se présentent souvent comme des modèles d’efficacité grâce à des approches axées sur la valeur. Cependant, cette affaire suggère que lorsque la “valeur” des soins dépend d’algorithmes de codage rétrospectifs plutôt que d’interventions cliniques réelles, il s’agit davantage d’une facturation sophistiquée que d’une véritable innovation. Le versement de 95 millions de dollars à deux anciens employés ayant agi comme lanceurs d’alerte souligne que la conformité interne peut parfois passer au second plan face aux objectifs de revenus, jusqu’à ce que les autorités interviennent.
Pour les responsables financiers et médicaux, cet accord constitue un avertissement concernant les outils d’intelligence artificielle générative et de traitement du langage naturel actuellement commercialisés pour “l’optimisation du facteur d’ajustement des risques (RAF)”. Il est impératif que tout code suggéré par ces outils soit validé cliniquement et qu’il ait été abordé lors de la consultation initiale. Les avenants rétrospectifs, sans lien clinique clair, sont particulièrement risqués en vertu de la loi sur les fausses déclarations.
Les audits des “requêtes” adressées aux médecins pour les inciter à mettre à jour les dossiers sont également essentiels. Ces requêtes doivent être étayées par des données cliniques et non uniquement par des considérations financières. Enfin, lier directement la rémunération des médecins aux scores RAF est désormais considéré comme une stratégie réglementaire à haut risque.
L’utilisation par le ministère de la Justice de la loi sur les fausses déclarations dans cette affaire souligne une intolérance croissante à la manipulation du système Medicare Advantage, qui couvre désormais plus de la moitié de tous les bénéficiaires de Medicare.
