Publié le 2024-02-29 14:35:00. Une nouvelle initiative vise à encadrer les tarifs des soins médicaux de routine afin de garantir un accès plus équitable aux services de santé pour les patients. Cette mesure, en cours d’élaboration, pourrait avoir un impact significatif sur les primes d’assurance et les coûts pour les assurés.
- Le projet de loi définit un ensemble de « services applicables » concernés par cette régulation tarifaire, incluant des actes courants comme les consultations médicales, les bilans de santé, la physiothérapie et la mammographie.
- Il précise les différents acteurs impliqués dans le système de santé : assureurs, sponsors de régimes, fournisseurs de soins et administrateurs tiers.
- Le texte introduit la notion de « politique de paiement neutre du site », visant à rembourser les prestataires de soins de santé au même tarif quel que soit le lieu de prestation.
Cette proposition de loi s’inscrit dans une démarche plus large de transparence et de contrôle des coûts dans le secteur de la santé. Elle s’appuie sur les recommandations de la Commission consultative de paiement Medicare (MEDPAC), qui a identifié soixante-six classifications de paiement ambulatoire (APC) dans son rapport de juin 2023. Les « services applicables » sont définis comme ceux qui peuvent être fournis en toute sécurité et de manière appropriée en dehors des établissements hospitaliers.
Le texte détaille les définitions clés pour une application précise de la loi. Un « régime de prestations de santé » est défini comme tout plan, police, contrat ou accord proposé par une compagnie d’assurance maladie ou un administrateur tiers pour couvrir les frais de santé, à l’exclusion des programmes Medicare (42 USC § 1395 et suivants). Le « sponsor du régime » peut être l’employeur, une organisation syndicale ou un comité conjoint représentant les employeurs et les employés.
Un « contrat de soins de santé » est entendu comme un accord entre un fournisseur de soins et une compagnie d’assurance, un administrateur tiers ou un sponsor de régime concernant la prestation de services de santé. Un « fournisseur de soins de santé » est toute personne ou entité agréée par l’État qui fournit, facture ou reçoit un paiement pour des services de santé, incluant les hôpitaux, les cliniques et les cabinets médicaux.
La loi précise également la définition d’une « compagnie d’assurance maladie » comme une entité agréée par l’État et soumise à la juridiction de l’autorité de régulation des assurances. Un « système de santé » est défini comme une société mère détenant un ou plusieurs hôpitaux et toutes les entités qui lui sont affiliées. Enfin, un « établissement en milieu hospitalier » désigne un établissement détenu ou exploité par un hôpital.
Pour déterminer les tarifs de référence, le projet de loi s’appuie sur le « taux non hospitalier de l’assurance-maladie », qui correspond au montant remboursé par Medicare pour des services similaires, selon le calendrier des frais du médecin de Medicare (42 USC § 1395W-4) ou le système de paiement chirurgical ambulatoire (ASC) (42 USC § 1395L (i) (2) (d)). Un « fournisseur participant » est un prestataire sous contrat avec un régime de prestations de santé, s’engageant à fournir des soins aux bénéficiaires conformément aux termes du contrat.
Le texte souligne l’importance d’une « politique de paiement neutre du site », qui vise à garantir que les prestataires de soins soient remboursés au même tarif pour un service similaire, quel que soit le lieu où il est fourni. Un « administrateur tiers » est un organisme qui gère un régime de prestations de santé pour le compte d’un sponsor.
[Comment: Un document FAQ accompagnant la loi détaillera davantage les services applicables. Les États peuvent se référer à leurs propres définitions pour certains termes (b à m), rendant de nouvelles définitions inutiles. Le terme « Département » fait référence au ministère de la santé de l’État, « Commissaire » au Commissaire des assurances et « Secrétaire » au Secrétaire de la santé et des services sociaux. Les États peuvent décider à quelle autorité confier ces pouvoirs et modifier les termes en conséquence.]