La gestion des demandes de remboursement de soins de santé est confrontée à une crise croissante : les taux de refus s’envolent, pesant lourdement sur les finances des établissements et, potentiellement, sur la qualité des soins. Face à cette situation, l’intelligence artificielle (IA) et l’automatisation se présentent comme des solutions prometteuses pour alléger la charge administrative et optimiser le traitement des dossiers.
Selon une récente enquête menée par Experian Health auprès de 250 responsables du cycle de revenus des soins de santé, 54 % des prestataires constatent une augmentation des refus de réclamations. Ce phénomène, qui représente un gaspillage estimé à 265 milliards de dollars (environ 246 milliards d’euros) en 2023, contre 210 milliards de dollars (environ 195 milliards d’euros) en 2009, se traduit par des retards de paiement, une surcharge de travail pour le personnel et, dans certains cas, des difficultés pour les patients.
Les causes principales de ces refus sont souvent liées à des données manquantes ou inexactes, à des problèmes d’autorisation préalable, ou à des informations incomplètes sur les patients. 26 % des répondants indiquent que 10 % des refus sont directement imputables à des erreurs dans les données collectées lors de l’admission du patient. « Le problème, c’est les mauvaises données », résume l’étude.
Si plus de la moitié des professionnels de santé (56 %) estiment que leurs outils actuels de gestion des réclamations sont suffisants, 41 % se disent prêts à les remplacer si un retour sur investissement convaincant pouvait être démontré. L’automatisation, notamment grâce à des logiciels comme ClaimSource® et Statut de réclamation amélioré, offre des pistes pour améliorer la précision des dossiers, accélérer le suivi des paiements et réduire les erreurs.
L’IA, quant à elle, va plus loin en analysant les données historiques et le comportement des payeurs pour anticiper les refus potentiels. Selon l’enquête, 69 % des organisations ayant déjà adopté des solutions d’IA ont constaté une amélioration des taux de succès des réclamations. Des outils comme AI Advantage et Conservateur de l’accès aux patients (PAC) consolident les informations essentielles et automatisent les contrôles d’éligibilité, réduisant ainsi les risques d’erreurs et de litiges.
Cependant, l’adoption de ces technologies se heurte encore à des freins, notamment des inquiétudes concernant leur exactitude, la conformité au règlement général sur la protection des données (RGPD), la nécessité de former le personnel et la capacité de l’IA à comprendre les règles spécifiques de chaque organisme payeur. Néanmoins, 59 % des responsables interrogés prévoient d’investir dans des technologies de gestion des réclamations au cours des six prochains mois, signe d’une prise de conscience croissante de l’importance de l’innovation dans ce domaine.
Pour en savoir plus sur les dernières tendances en matière de gestion des réclamations et les perspectives de l’industrie, vous pouvez consulter le Rapport sur l’état des sinistres d’Experian Health pour 2025.