Les refus de demandes de remboursement de soins de santé continuent d’augmenter, pesant sur les finances des établissements et complexifiant la gestion administrative. Une nouvelle étude révèle que plus de 40 % des prestataires signalent qu’au moins une demande sur dix est rejetée, une hausse significative depuis 2022, et que l’intelligence artificielle (IA) pourrait être une solution pour inverser cette tendance.
Selon l’enquête « État des réclamations 2025 » d’Experian Health, les causes principales de ces refus restent stables, mais s’aggravent. Les données de réclamation manquantes ou inexactes sont en tête de liste, touchant 50 % des répondants, en augmentation de 4 % par rapport à 2024. Les erreurs dans les données patient, telles que les noms, adresses ou informations d’assurance, représentent également un problème majeur, entraînant des refus dans plus de 25 % des cas.
Les problèmes liés aux autorisations préalables demeurent un défi important, bien qu’en légère baisse. 35 % des professionnels de santé interrogés les citent comme une cause fréquente de refus. Le processus d’autorisation préalable est souvent complexe, long et coûteux, et peut entraîner un épuisement professionnel, comme le souligne une enquête de l’American Medical Association (AMA) qui révèle que les médecins et leur personnel y consacrent en moyenne 13 heures par semaine.
Face à cette situation, l’automatisation et l’IA apparaissent comme des pistes prometteuses. Près de 70 % des responsables du cycle de revenus estiment que l’IA peut améliorer le processus de réclamation. Des outils comme PAC (Patient Access Curator) d’Experian Health, qui consolident les contrôles d’éligibilité et la vérification des données patient, permettent de garantir l’exactitude des informations dès le début du parcours patient. Selon les utilisateurs, l’implémentation de l’IA a permis de réduire les taux de refus et d’améliorer le succès des resoumissions dans 69 % des cas.
D’autres solutions, telles qu’AI Advantage et ClaimSource®, permettent de moderniser la gestion des sinistres en automatisant le traitement des réclamations, en identifiant les erreurs avant la soumission et en suivant l’état des réclamations en attente. Plus de 80 % des prestataires utilisent encore plusieurs solutions pour collecter les informations nécessaires aux réclamations, ce qui souligne le besoin d’une approche plus intégrée.
Bien que l’intérêt pour l’IA soit fort, seulement 14 % des organisations l’utilisent actuellement pour réduire les refus. Cette hésitation pourrait être due à des préoccupations concernant l’adoption de nouvelles technologies, mais les résultats obtenus par ceux qui ont déjà fait le pas sont encourageants. Les experts estiment que l’IA et l’automatisation intelligente sont essentielles pour faire face aux marges d’exploitation étroites et aux exigences croissantes des payeurs.