Par Tom Murphy, écrivain Associated Press Health
Les prescriptions coûteuses et les frais médicaux lancinants submergent maintenant certains assureurs et employeurs. Les patients peuvent commencer à le payer l’année prochaine.
L’assurance maladie deviendra plus chère dans de nombreux coins du marché en 2026, et la couverture peut se rétrécir. Cela pourrait laisser les patients à payer plus pour les visites chez le médecin et à gérer les modifications de la couverture sur ordonnance.
Les augmentations de prix pourraient être particulièrement frappantes sur les marchés de couverture individuelle, où les assureurs prédisent également que le gouvernement fédéral mettra fin à un soutien qui aide les gens à acheter une couverture.
«Nous sommes actuellement dans une période d’incertitude sur chaque marché de l’assurance maladie, ce que nous n’avons pas vu depuis très longtemps», a déclaré Larry Levitt, vice-président exécutif du KFF à but non lucratif, qui étudie les soins de santé.
Qu’est-ce qui frappe les assureurs
Lors des conférences téléphoniques pour discuter des rapports de bénéfices récents, les assureurs ont coché une liste des coûts de hausse: plus de personnes reçoivent des soins. Les visites aux salles d’urgence coûteuses augmentent, tout comme les revendications pour les traitements de santé mentale.
Les assureurs disent également que plus de clients en bonne santé abandonnent la couverture sur le marché individuel. Cela laisse une concentration plus élevée de patients plus malades qui génèrent des réclamations.
L’inscription aux marchés d’assurance de la Loi sur les soins abordables a gonflé ces dernières années. Mais une répression de la fraude et un resserrement des vérifications d’éligibilité qui ont été desserrés pendant la pandémie Covid-19 rendent plus difficile pour certains de rester couvert, a noté l’analyste de Jefferies, David Windley.
Les gens qui utilisent peu de soins «disparaissent», a-t-il déclaré.
Les médicaments sur ordonnance posent un autre défi, en particulier les traitements de diabète et d’obésité populaires et coûteux, parfois appelés médicaments GLP-1. Ceux-ci incluent Ozempic, Mounjaro, Wegovy et Zepbound.
«La pharmacie me donne juste mal à la tête, sans jeu de mots», a déclaré Vinnie Daboul, directrice générale basée à Boston du consultant en prestations des employés, RT Consulting.
Il y a plus de médicaments super chers
Les nouvelles thérapies génétiques qui peuvent s’accompagner d’un coût unique de plus de 2 millions de dollars ont également un impact, selon les courtiers d’assurance. Ces médicaments, qui ciblent les maladies rares et certains traitements contre le cancer, font partie de la raison pour laquelle Sun Life Financial a couvert 47 réclamations l’année dernière qui ont coûté plus de 3 millions de dollars.
La société de services financiers couvre les réclamations à coût élevé pour les employeurs qui paient leurs propres factures médicales. Sun Life n’avait probablement aucune prétention il y a dix ans et peut-être «une poignée au mieux» il y a cinq ans, a déclaré Jen Collier, présidente des solutions de santé et de risque.
Certains de ces médicaments sont rarement utilisés, mais ils entraînent une augmentation des coûts globaux. Cela augmente les primes d’assurance.
“Cela ajoute à Medical (croissance des coûts) d’une manière que nous n’avons pas vue dans le passé”, a déclaré Collier.
La douleur sur le marché est dans la prévision
Les hausses de prix seront les plus apparentes sur les marchés de couverture individuels de la loi sur les soins abordables. Les assureurs ont augmenté les primes d’environ 20% en 2026, selon KFF, qui a analysé les dépôts réglementaires de l’État.
Mais la randonnée réelle que les consommateurs voient peuvent être beaucoup plus importantes. Des crédits d’impôt améliorés qui aident les gens à acheter une couverture pourraient expirer à la fin de l’année, à moins que le Congrès ne les renouvelle.
Si ceux-ci disparaissent, les coûts de la couverture client pourraient augmenter de 75% ou plus, selon KFF.
Le propriétaire de l’entreprise, Shirley Modlin, s’inquiète des hausses de prix du marché. Elle ne peut pas se permettre de fournir une couverture pour environ 20 employés de la conception et de la fabrication 3D à Powhatan, en Virginie, donc elle leur rembourse 350 $ par mois pour la couverture qu’ils achètent.
Modlin sait que son remboursement ne couvre qu’une tranche de ce que ses travailleurs paient. Elle inquiète une autre hausse des prix pourrait pousser certains pour chercher du travail dans une plus grande entreprise qui offre des avantages.
«Mon employé ne veut peut-être pas aller travailler pour une grande entreprise, mais quand ils considèrent comment ils doivent payer leurs factures, ils doivent parfois faire des sacrifices», a-t-elle déclaré.
Les employeurs peuvent modifier les coûts
Les coûts ont également augmenté sur le marché plus important pour la couverture parrainée par l’employeur, a déclaré le consultant en avantages sociaux Mercer. Les employés peuvent ne pas penser que autant parce que les entreprises paient généralement la majeure partie de la prime.
Mais ils peuvent remarquer des changements de couverture.
Environ la moitié des grands employeurs interrogés que le Mercer a déclaré plus tôt cette année a déclaré qu’ils étaient susceptibles ou très susceptibles de transférer plus de coûts à leurs employés. Cela peut signifier des franchises plus élevées ou que les gens doivent payer plus avant d’atteindre le maximum de leur couverture.
Les modifications de la couverture des médicaments sont possibles
Pour les prescriptions, les patients peuvent voir des plafonds sur ces traitements ou limites coûteux de l’obésité qui peut les prendre.
Certains plans peuvent également commencer à utiliser des franchises distinctes pour leurs prestations pharmaceutiques et médicales ou faire payer plus pour leurs prescriptions, a déclaré Daboul.
Les changements de couverture pourraient varier dans le pays, a noté Emily Bremer, présidente d’une agence d’assurance indépendante basée à St. Louis, le groupe Bremer.
Les employeurs ne sont pas impatients de réduire les prestations, a-t-elle déclaré, donc les gens peuvent ne pas voir des changements de couverture de prescription spectaculaires l’année prochaine. Mais cela peut ne pas durer.
“Si quelque chose ne donne pas avec les frais de pharmacie, cela va arriver plus tôt que nous voudrions penser”, a déclaré Bremer.
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Publié à l’origine: 25 août 2025 à 7h39 HAE
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