Un nouveau programme de l’administration Medicare, baptisé « WISeR » (Waste, Inefficiency, and Reduction), suscite de vives inquiétudes aux États-Unis. Destiné à réduire les dépenses inutiles et à lutter contre la fraude, ce dispositif basé sur l’autorisation préalable et l’intelligence artificielle pourrait, selon ses détracteurs, entraver l’accès aux soins pour les personnes âgées.
Le programme WISeR, qui entrera en vigueur le 1er janvier 2026 dans six États – le New Jersey, l’Ohio, l’Oklahoma, le Texas, l’Arizona et Washington – vise à examiner plus étroitement les demandes d’autorisation préalable pour certains actes et services médicaux. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) espèrent ainsi réaliser des économies en ciblant des prestations jugées à faible valeur clinique ou présentant un risque élevé de gaspillage, de fraude et d’abus.
L’initiative a rapidement rencontré une opposition politique. Le 7 novembre, six représentants au Congrès ont présenté un projet de loi visant à suspendre le programme, arguant qu’il imposerait des « formalités administratives » supplémentaires aux bénéficiaires de Medicare. Le représentant Ami Bera, médecin, a déclaré : « Les décisions concernant la santé des patients devraient être prises par les médecins, et non par des algorithmes conçus pour réduire les coûts. »
Si l’utilisation de l’intelligence artificielle et de l’apprentissage automatique dans la gestion des soins de santé est en plein essor, certains experts mettent en garde contre une extrapolation excessive des débats autour de WISeR à tous les cas d’application de ces technologies. Ils soulignent que l’IA et l’analyse avancée devraient servir à soutenir le jugement clinique humain, et non à le remplacer.
Selon les défenseurs d’une approche équilibrée, l’application de l’apprentissage automatique à la gestion de l’utilisation doit poursuivre deux objectifs principaux : améliorer les résultats pour les patients et l’accès aux soins nécessaires, tout en réduisant la fraude et les abus de manière transparente et responsable. Plus précisément, l’IA devrait être utilisée pour cibler des domaines de soins clairement définis comme étant de faible valeur ou potentiellement dangereux, tout en renforçant les protections des bénéficiaires et en réduisant la charge administrative des prestataires.
Les inquiétudes exprimées par les décideurs politiques, les groupes de prestataires et les défenseurs des patients portent sur le risque d’une autorisation préalable élargie, en particulier lorsqu’elle est confiée à des fournisseurs privés et à des outils d’IA. Ils craignent que cela n’entraîne une augmentation des formalités administratives, des retards dans l’accès aux soins et la reproduction de problèmes déjà observés dans le programme Medicare Advantage, où de nombreux refus d’autorisation sont contestés avec succès en appel.
Pour garantir une approche équilibrée et fondée sur des données probantes, il est préconisé de mener des projets pilotes transparents et bien définis dans le cadre de Medicare Original, en se concentrant sur des services à faible valeur clairement documentés. Ces projets devraient intégrer des garanties solides, telles qu’un examen humain des décisions, des procédures d’appel robustes, une transparence accrue et une surveillance continue de l’équité. Il est également essentiel de s’engager à modifier ou à abandonner tout modèle si les évaluations révèlent des impacts inacceptables sur l’accès aux soins, l’équité en santé ou la participation des prestataires, même si des économies nominales sont réalisées.
CMS affirme que WISeR utilisera des technologies améliorées, dont l’apprentissage automatique, pour simplifier l’examen d’un ensemble limité de services associés à la fraude, au gaspillage et aux préjudices potentiels pour les patients. L’agence assure également qu’un clinicien humain examinera les demandes non approuvées et que les droits d’appel seront préservés. Le programme se veut également plus transparent sur les politiques de couverture de Medicare.
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