Publié le 24 septembre 2023. Une récente décision de justice américaine met en lumière un risque souvent négligé pour les employeurs : la responsabilité potentielle liée à l’exactitude des annuaires de prestataires de soins de santé fournis par les assureurs et les administrateurs tiers.
- Un tribunal a jugé qu’un administrateur de régime peut être tenu responsable d’une base de données inexacte concernant les professionnels de santé.
- Les employeurs, qui s’appuient sur les assureurs et les administrateurs tiers pour constituer leurs réseaux de soins, pourraient être concernés par cette décision.
- Des questions cruciales se posent quant à la vérification de l’exactitude des annuaires et aux obligations des employeurs en matière de surveillance.
La décision, rendue par le tribunal de district des États-Unis pour le district du Minnesota dans l’affaire Clinique Orrison c. Mayo, pourrait avoir des conséquences importantes pour les entreprises proposant des régimes de protection sociale à leurs employés. Le tribunal a estimé qu’une employée avait suffisamment justifié une action contre l’administrateur du régime de son employeur pour inexactitude dans la base de données des prestataires de soins.
En substance, l’affaire concerne une employée qui, à la recherche d’un professionnel de la santé mentale « en réseau » pour son fils via un outil en ligne géré par l’administrateur du régime, n’a trouvé aucun résultat dans sa zone géographique. Elle a alors dû retirer son fils du réseau pour accéder aux soins, ce qui a entraîné des frais supplémentaires. Or, un prestataire du réseau était en réalité disponible, mais n’apparaissait pas dans l’annuaire en raison d’une information erronée.
Bien que le tribunal n’ait pas jugé que l’employée avait suffisamment prouvé le protocole de vérification de l’annuaire par l’administrateur, il a validé sa plainte concernant des lacunes dans l’annuaire, en se basant sur une disposition de la loi ERISA (Employee Retirement Income Security Act) qui exige que les plans publient et maintiennent des répertoires précis des prestataires du réseau. Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA).
Les employeurs dépendent largement des assureurs et des administrateurs tiers (TPA) pour constituer les réseaux de prestataires, car la plupart ne négocient pas directement avec les professionnels de santé et les établissements. Cette approche est efficace pour gérer les régimes d’assurance autofinancés, mais elle comporte des risques, comme le montre cette décision. L’exactitude et l’exhaustivité de ces réseaux peuvent être incertaines, et les employeurs ont souvent peu de visibilité sur les informations détenues par les assureurs et les TPA.
Le problème des « réseaux fantômes » est particulièrement préoccupant. Des études, notamment celle mentionnée ici, soulignent la fréquence avec laquelle les assureurs répertorient des prestataires qui ne sont plus sous contrat ou qui ne fournissent plus de services dans une zone géographique donnée. Ces annuaires trompeurs peuvent induire les participants au régime en erreur quant à leur couverture réelle.
Le Congrès a récemment modifié l’ERISA pour lutter contre ce problème, en exigeant que les régimes et les assureurs mettent à disposition une base de données de leurs prestataires sous contrat, incluant leurs noms, adresses, spécialités, numéros de téléphone et coordonnées numériques. Cette loi impose également une vérification et une mise à jour de ces informations tous les 90 jours.
Les administrateurs de régime pourraient être financièrement responsables si des annuaires défectueux conduisent un participant à recevoir des soins auprès d’un prestataire hors réseau. Dans ce cas, le participant ne devrait pas être redevable des frais de partage des coûts ou des montants maximums applicables à un prestataire du réseau. L’employeur, en tant qu’administrateur du régime, pourrait être tenu de rembourser ces frais.
L’affaire Clinique Orrison c. Mayo soulève une question connexe : l’étendue de l’obligation d’exactitude des réseaux. L’employeur soutenait que l’ERISA ne s’appliquait qu’aux situations où un employé reçoit des soins d’un prestataire hors réseau en raison d’une erreur dans l’annuaire. Cependant, le tribunal a rejeté cette interprétation restrictive, estimant que le texte de la loi exige simplement des annuaires précis, sans distinction entre les bases de données incomplètes et celles qui contiennent des erreurs.
En d’autres termes, les administrateurs de régime pourraient être tenus responsables des erreurs d’annuaire, qu’il s’agisse d’omissions ou d’inclusions incorrectes de prestataires.
Quelle est la nature de cette responsabilité ? Bien que les assureurs aient la responsabilité première de garantir l’exactitude de leurs annuaires, la loi impose également cette obligation au régime d’assurance maladie collectif. L’administrateur du régime a donc le devoir de veiller à ce que le régime soit administré conformément à la loi.
Il est probable que les assureurs qui fournissent des réseaux à des régimes autofinancés arguent que l’obligation légale incombe au régime et non à l’assureur, car l’émetteur d’assurance maladie doit fournir des annuaires précis. Dans les régimes autofinancés, l’assureur ne proposerait pas d’assurance maladie collective puisque l’employeur assume le risque financier.
Une autre base possible de responsabilité réside dans le devoir de l’administrateur du régime de transmettre des informations complètes et exactes. Devoir de l’administrateur du régime de transmettre des informations complètes et exactes. Les responsabilités fiduciaires entrent en jeu lorsque l’employeur communique avec ses employés au sujet du régime. Les erreurs d’annuaire pourraient également être imputées à l’administrateur du régime qui s’appuie sur l’assureur en tant que mandataire. Responsabilités fiduciaires.
Bien que la décision Clinique Mayo confirme la possibilité d’une action en justice pour inexactitude des réseaux, l’employeur peut avoir des défenses contre les demandes de réparation équitable en vertu de l’ERISA. La loi prévoit un recours juridique et des dommages-intérêts pour remédier aux erreurs d’annuaire lorsque les participants sortent du réseau. Recours juridique et dommages-intérêts. Cependant, une réparation équitable n’est pas disponible si le demandeur dispose d’un recours juridique.
Les lois pertinentes peuvent également permettre au participant ou à l’employeur de se tourner vers l’assureur et le prestataire pour obtenir une indemnisation en cas de frais hors réseau ou de facturation du solde. Toutefois, ces défenses pourraient ne pas être valables dans des situations comme dans Clinique Mayo, où le prestataire n’était pas répertorié à tort comme étant en réseau.
Pour éviter ces problèmes, il est essentiel d’évaluer et de surveiller le système de vérification de l’assureur ou du TPA, ainsi que son historique de conformité aux exigences d’exactitude de l’annuaire. Il convient de demander le protocole de vérification de l’assureur pour s’assurer qu’il respecte la loi. L’accord de services administratifs avec l’assureur ou le TPA doit contenir des normes de performance concernant l’exactitude de l’annuaire et les protocoles de vérification.
Il est également utile de demander à l’assureur les résultats de toute enquête secrète menée par des entités gouvernementales au cours des deux dernières années, afin de déterminer s’il a eu des problèmes d’exactitude des annuaires. Enfin, il convient de vérifier si des agences d’assurance d’État ont émis des constatations de déficiences liées à l’exactitude des annuaires au cours des deux dernières années.
En conclusion, les employeurs doivent être vigilants quant à l’exactitude des annuaires de leurs prestataires de soins de santé et prendre des mesures pour s’assurer que leurs administrateurs de régime respectent leurs obligations légales.
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