Publié le 8 janvier 2024 18h48. Un rapport interne révèle que des pressions externes, des défaillances systémiques et des facteurs humains ont contribué au décès d’une fillette de 10 ans, Dollceanna Carter, décédée en septembre 2022 après de multiples interventions chirurgicales à l’hôpital Temple Street de Dublin.
- Le rapport interne de Children’s Health Ireland (CHI) pointe du doigt les pressions pour réduire les listes d’attente comme un facteur ayant influencé négativement les soins prodigués à Dollceanna Carter.
- Les parents de la fillette affirment ne pas avoir été pleinement informés des risques liés aux opérations, ce que le dossier médical ne contredit pas.
- La publication du rapport a été retardée de plus de deux ans, suscitant des critiques sur la transparence et la gouvernance de CHI.
L’examen de la mort de Dollceanna Carter, atteinte de spina bifida, a mis en évidence de graves lacunes dans la prise en charge de la patiente. Selon le rapport, une approche différente aurait pu mener à un résultat plus favorable. Le document, classé « privé et confidentiel », souligne que des « défaillances du système », associées à des « facteurs humains », ont joué un rôle dans le décès de l’enfant.
Dollceanna est décédée le 29 septembre 2022 des suites d’une défaillance multiviscérale causée par une septicémie, après avoir subi plusieurs interventions chirurgicales pour traiter des complications liées à son spina bifida. Eilísh Hardiman, alors directrice générale de Children’s Health Ireland, avait commandé un rapport sur son décès en octobre 2022, mais celui-ci n’a été diffusé au personnel qu’en mai 2023, un retard de plus de deux ans qui a suscité l’indignation.
Le rapport révèle que les parents de Dollceanna estimaient ne pas avoir été pleinement conscients des risques encourus. Ils affirment ne pas avoir demandé l’opération et s’être sentis sous pression pour l’accepter. Le rapport note :
« Les commentaires des parents de Dollceanna indiquent qu’ils n’ont pas demandé l’opération et se sont sentis sous pression pour accepter l’opération. »
Rapport interne de Children’s Health Ireland
Bien que des discussions aient pu avoir lieu avec les parents, le dossier médical ne contient aucune trace de ces échanges concernant les complications potentielles.
Parmi les problèmes identifiés, le rapport souligne l’absence d’une équipe multidisciplinaire impliquant des chirurgiens plasticiens et des spécialistes des maladies infectieuses, qui auraient pu mieux gérer les complications et les plaies ouvertes de Dollceanna. Il est également reproché à l’hôpital de ne pas avoir respecté les protocoles standardisés pour la prise de décision concernant les soins préopératoires.
Le rapport met en cause les « pressions externes » exercées sur Temple Street pour réduire les listes d’attente, ce qui aurait conduit à des interventions chirurgicales complexes dans un contexte de surcharge de travail.
« Cette intervention chirurgicale complexe, qui nécessite beaucoup de ressources et est sujette à des complications, a été réalisée dans un environnement où il y avait un arriéré de nombreux cas similaires. »
Rapport interne de Children’s Health Ireland
Un haut responsable de CHI a qualifié le retard dans la publication du rapport d’« incroyable », dénonçant des problèmes systémiques de gouvernance qui ont permis la réalisation de soins de qualité inférieure et encouragé la réduction des listes d’attente. The Ditch avait déjà révélé que, six mois après le décès de Dollceanna, la direction de Temple Street avait envisagé de reprendre les opérations de la colonne vertébrale qui avaient été suspendues en raison de préoccupations concernant les taux de complications.
CHI a été contacté pour commentaires. Une enquête statutaire sur les soins de la colonne vertébrale des enfants a été lancée fin 2023, suite à plusieurs démissions au sein de CHI et après les révélations de The Ditch sur des chirurgies inutiles dans un hôpital CHI. Le gouvernement irlandais a accepté cette enquête.
Le rapport conclut que les soins prodigués à Dollceanna n’étaient pas à la hauteur de ce que sa famille aurait pu attendre.
« Le comité d’examen reconnaît que, à plusieurs égards, les soins prodigués à Dollceanna n’étaient pas de la qualité à laquelle ils auraient pu s’attendre. »
Rapport interne de Children’s Health Ireland
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