Publié le 16 janvier 2026 à 15h05. L’American College of Rheumatology (ACR) a publié de nouvelles recommandations pour la prise en charge du lupus érythémateux systémique (LES), une maladie auto-immune complexe, visant à optimiser les traitements et à améliorer la qualité de vie des patients.
- Les nouvelles directives insistent sur l’importance d’une surveillance régulière de l’activité de la maladie et des lésions organiques cumulatives.
- L’hydroxychloroquine (HCQ) est fortement recommandée pour la quasi-totalité des patients, sauf contre-indication.
- La prise de décision partagée entre les patients et les cliniciens est primordiale pour adapter le traitement aux besoins individuels.
L’American College of Rheumatology (ACR) a récemment dévoilé ses recommandations actualisées pour le traitement du lupus érythémateux systémique (LES), une maladie chronique inflammatoire pouvant affecter de nombreux organes. Publiées dans la revue Soins et recherche sur l’arthrite, ces directives, élaborées pour 2025, fournissent un cadre complet pour la gestion de cette pathologie complexe.
L’élaboration de ces recommandations s’est appuyée sur une méthodologie rigoureuse, basée sur l’évaluation, le développement et la validation des recommandations. Cela comprenait des revues systématiques de la littérature scientifique, une évaluation de la qualité des preuves (allant de élevée à très faible) et un vote par consensus structuré, nécessitant un accord d’au moins 70 %. Un panel multidisciplinaire, composé de rhumatologues spécialisés dans les populations adultes et pédiatriques, de dermatologues, d’un assistant médical en rhumatologie et, de manière cruciale, de patients atteints de LES, a contribué à l’élaboration de ces lignes directrices. Un groupe distinct de patients a également été impliqué pour intégrer formellement leurs valeurs et leurs préférences dans le processus.
Les recommandations comprennent à la fois des indications graduées (fortes ou conditionnelles) et des déclarations de bonnes pratiques, fondées sur des données limitées mais justifiées par un bénéfice clair pour le patient. Cette approche pragmatique tient compte du fait que de nombreux aspects de la prise en charge du LES reposent sur des preuves de qualité faible ou très faible.
Surveillance de la maladie
Les auteurs des directives recommandent une évaluation régulière de l’activité du LES, notamment lors des visites de suivi et à chaque modification du traitement ou des symptômes. Une évaluation annuelle des lésions organiques cumulatives est également préconisée. Une faible activité de la maladie et une limitation de l’accumulation de dommages sont associées à de meilleurs résultats à long terme. Tous les patients doivent bénéficier d’un dépistage systématique et d’une prise en charge des comorbidités, notamment le risque d’infections (virus de l’hépatite B, virus de l’hépatite C, tuberculose, virus de l’immunodéficience humaine), les maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose, le risque de cancer, les problèmes de santé reproductive et la présence d’anticorps antiphospholipides. Cette prise en charge coordonnée doit idéalement impliquer les soins primaires et les spécialistes.
L’objectif principal du traitement est d’atteindre et de maintenir une rémission ou une faible activité de la maladie, tout en minimisant la toxicité des médicaments. L’approche privilégiée est de « traiter pour cibler », c’est-à-dire d’adapter le traitement à la sévérité de la maladie et aux caractéristiques individuelles du patient.
« Nous insistons fortement sur le rôle de la prise de décision partagée entre les patients et les cliniciens, car de multiples facteurs ont un impact sur le choix thérapeutique. »
Auteurs des directives
Conseils sur les médicaments
L’ hydroxychloroquine (HCQ) est fortement recommandée pour la quasi-totalité des patients atteints de LES, en l’absence de contre-indication, en raison de ses nombreux bénéfices sur l’activité de la maladie, les poussées, les dommages organiques et la survie. Les auteurs des directives recommandent de poursuivre le traitement par HCQ indéfiniment, même en cas de rémission prolongée, avec une dose cible à long terme de 5 mg/kg/jour ou moins afin de réduire le risque de toxicité rétinienne. Des doses plus élevées (5 à 6,5 mg/kg/jour) peuvent être nécessaires lors de l’initiation du traitement ou pour un contrôle partiel. Un suivi ophtalmologique régulier est essentiel.
Les glucocorticoïdes doivent être utilisés rapidement pour contrôler l’inflammation, mais à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte possible. En cas de poussées sévères affectant des organes vitaux, les auteurs des directives recommandent une administration intraveineuse (IV) de méthylprednisolone suivie d’une diminution progressive de la dose par voie orale, plutôt que l’utilisation exclusive de glucocorticoïdes oraux à forte dose. Pour les patients atteints de LES stable et bien contrôlé recevant plus de 5 mg/jour de prednisone, les auteurs recommandent fortement de réduire progressivement la dose à 5 mg/jour ou moins dans les 6 mois, et idéalement d’arrêter le traitement.
Le traitement immunosuppresseur (conventionnel et biologique) est considéré comme la pierre angulaire du contrôle à long terme, permettant de réduire la dépendance aux stéroïdes. Pour les patients en rémission prolongée ou présentant une faible activité de la maladie, les auteurs recommandent d’envisager une réduction progressive et, éventuellement, l’arrêt du traitement immunosuppresseur après environ 3 à 5 ans, en tenant compte du risque de rechute, de l’atteinte organique et des préférences du patient.
Manifestations de maladies spécifiques à un organe
Dans tous les systèmes organiques, il est essentiel que le LES actif et non contrôlé par le traitement initial déclenche une intensification du traitement plutôt qu’une poursuite d’un régime inadéquat. Le traitement du LES actif doit être rapide et adapté à la gravité de la maladie. En cas d’atteinte de plusieurs organes, le traitement doit prioriser les manifestations mettant la vie en danger ou présentant le plus grand risque de dommages irréversibles. Le LES mettant en danger un organe ou le pronostic vital nécessite une thérapie combinée agressive et une collaboration multidisciplinaire lorsque d’autres spécialités sont nécessaires.
Pour les manifestations hématologiques, les auteurs recommandent de ne pas initier un traitement immunosuppresseur en cas de neutropénie ou de lymphopénie asymptomatique attribuée au LES, en l’absence d’autres signes d’activité de la maladie, car ces cytopénies sont souvent bénignes et corrélées à l’activité globale. En revanche, la thrombocytopénie chronique asymptomatique avec un nombre de plaquettes inférieur à 30 000/µL doit être traitée par des glucocorticoïdes associés à un autre agent plutôt que par une simple surveillance ou des stéroïdes seuls. La thrombocytopénie symptomatique et l’anémie hémolytique auto-immune symptomatique (avec ischémie ou instabilité hémodynamique) doivent être traitées par des glucocorticoïdes plus des immunoglobulines IV (IVIG) et/ou un traitement anti-CD20.
La prise en charge du LES neuropsychiatrique doit distinguer les processus inflammatoires des processus non inflammatoires ou liés à des lésions, et impliquer une co-gestion avec la neurologie et la psychiatrie. Pour les syndromes inflammatoires sévères tels que la névrite optique lupique, l’état confusionnel aigu et la mononévrite multiplex active, les auteurs recommandent des glucocorticoïdes pulsés ou à haute dose associés à une administration intraveineuse de cyclophosphamide (CYC), d’ acide mycophénolique analogues (MPAA), ou d’une thérapie anti-CD20 plutôt que des glucocorticoïdes seuls. Pour la myélite, les glucocorticoïdes plus IV CYC sont préférés aux glucocorticoïdes associés à d’autres agents non CYC. La psychose lupique doit être traitée à la fois par des médicaments antipsychotiques et par l’immunosuppression, et les crises attribuées à un LES actif doivent être traitées avec des médicaments anticonvulsivants plus un traitement immunosuppresseur plutôt qu’avec des médicaments anticonvulsivants seuls. En revanche, un dysfonctionnement cognitif isolé attribué au LES mais sans marqueurs inflammatoires clairs ne devrait pas systématiquement inciter à un traitement immunosuppresseur supplémentaire. La réadaptation cognitive et les stratégies non immunologiques sont privilégiées, l’immunosuppression étant réservée aux cas où une inflammation active est fortement suspectée.
La prise en charge du LES cutané repose sur la photoprotection, les traitements topiques et l’HCQ comme base systémique. Les patients doivent utiliser un écran solaire à large spectre, minimiser leur exposition au soleil et porter des vêtements de protection. Le traitement de première intention comprend des glucocorticoïdes topiques ou des inhibiteurs de la calcineurine, avec des cures intralésionnelles ou orales de corticostéroïdes de courte durée si nécessaire. Pour les maladies légères mais persistantes malgré l’HCQ et les traitements topiques, les auteurs suggèrent d’ajuster la thérapie antipaludique avant de passer aux immunosuppresseurs, tout en surveillant la toxicité rétinienne et en prévoyant de reprendre l’HCQ une fois stable. Pour les maladies modérées à graves ne répondant pas aux traitements topiques, aux antipaludiques et/ou aux glucocorticoïdes oraux, une escalade vers méthotrexate (MTX), MPAA, anifrolumab ou belimumab est recommandée ; anifrolumab donne souvent des réponses plus rapides et plus robustes, même si les essais comparatifs font défaut. Dans les cas réfractaires, lénalidomide peut être envisagée comme une option finale en raison de son efficacité, mais elle comporte des risques importants.
La sérose, en particulier la pleuropéricardite, doit être initialement traitée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), colchicine ou les deux, tout en poursuivant l’HCQ, avec ajout de glucocorticoïdes si les symptômes persistent. Les cas récurrents ou réfractaires peuvent nécessiter du MPAA, azathioprine (AZA), ou des produits biologiques, avec blocage de l’interleukine-1, souvent préférés en cas de pleuropéricardite prédominante, sur la base de preuves indirectes et de l’expérience clinique.
Pour les maladies musculo-squelettiques, des AINS à court terme ou des glucocorticoïdes à faible dose peuvent être utilisés comme traitement de transition, mais la prise en charge à long terme doit se concentrer sur la modification de la maladie. Parmi les patients souffrant d’arthrite persistante malgré le traitement par HCQ, le MTX, le MPAA ou l’AZA sont recommandés, avec une escalade vers bélimumab ou anifrolumab si nécessaire. Le méthotrexate est souvent préféré lorsque l’arthrite est le problème principal, le MPAA pour les patients présentant une atteinte organique plus large et l’AZA pour ceux qui envisagent une grossesse.
Pour la vascularite systémique due à un LES actif, le traitement doit commencer par des glucocorticoïdes pulsés ou à forte dose plus des immunosuppresseurs ou des produits biologiques, plutôt que par des glucocorticoïdes seuls. En cas de vascularite plus sévère, un traitement IV CYC ou anti-CD20 est préférable. Les présentations potentiellement mortelles justifient l’ajout d’échanges plasmatiques et/ou d’IgIV aux glucocorticoïdes et à l’immunosuppression.
L’atteinte cardiaque nécessite une prise en charge adaptée. La myocardite lupique doit être traitée avec des glucocorticoïdes plus IV CYC, MPAA, anti-CD20 et/ou IVIG parallèlement au traitement standard de l’insuffisance cardiaque, bien que les preuves soient limitées. L’endocardite de Libman-Sacks – souvent liée aux anticorps antiphospholipides – doit être prise en charge par anticoagulation et/ou immunosuppression en fonction du risque embolique et de l’activité de la maladie, avec l’aide de la cardiologie. Les cas graves peuvent nécessiter une chirurgie valvulaire.
Considérations pédiatriques
Les auteurs des directives ont souligné des préoccupations spécifiques à la pédiatrie, notamment l’impact accru des glucocorticoïdes sur la croissance, la santé osseuse et la puberté, l’importance d’un dosage adapté aux enfants, une surveillance étroite des performances scolaires et du fonctionnement psychosocial, et une planification intentionnelle de la transition de la rhumatologie pédiatrique à la rhumatologie adulte.
Conclusion
À tous les âges, les auteurs des directives ont souligné à plusieurs reprises la prise de décision partagée, la reconnaissance des disparités en matière de santé (en particulier dans les populations minoritaires) et les obstacles pratiques à l’accès aux spécialistes, aux procédures et aux médicaments.
« Nous insistons fortement sur le rôle de la prise de décision partagée entre les patients et les cliniciens, car de multiples facteurs ont un impact sur le choix thérapeutique », ont conclu les auteurs des directives. « La prise de décision partagée permet aux personnes atteintes de LES de choisir les médicaments optimaux en termes d’efficacité, de tolérabilité et de disponibilité. Cela présente l’avantage supplémentaire d’améliorer l’observance du traitement, un objectif important puisqu’il s’agit en fin de compte d’un déterminant essentiel de l’efficacité de toute thérapie. »
Cet article a été initialement publié sur Conseiller en rhumatologie
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