Les avantages des tickets modérateurs sont qu’ils peuvent entraîner moins de gaspillage et une baisse des prix des médicaments. Mais ils poussent également les Américains âgés à reporter leurs ordonnances jusqu’à l’arrivée de leurs chèques de sécurité sociale, selon de nouvelles recherches. Et cela peut entraîner des patients plus malades et des coûts de soins plus élevés. Trois étapes peuvent permettre aux assureurs de conserver les bénéfices des tickets modérateurs et d’en réduire les inconvénients : rendre certaines prescriptions de médicaments entièrement gratuites, et identifier puis aider les patients les plus susceptibles de retarder l’exécution de leurs prescriptions.
Les quotes-parts obligent de nombreux Américains âgés à reporter l’exécution des ordonnances jusqu’à l’arrivée de leurs chèques de sécurité sociale. C’est la conclusion centrale de la recherche menée récemment par Timothy J. Layton, Daniel Prinz et moi-même. Même une quote-part d’aussi peu que cinq dollars peut amener certaines personnes à retarder l’acquisition de médicaments importants tels que les antidépresseurs, l’insuline, les statines et les anticoagulants. Dans cette optique, les assureurs doivent structurer les quotes-parts auxquelles leurs bénéficiaires sont confrontés de manière à ne pas retarder les soins importants.
Nous avons étudié les bénéficiaires de Medicare dans le cadre du programme Part D, le principal moyen utilisé par les Américains âgés pour payer les médicaments sur ordonnance. Notre analyse suggère qu’environ 1,3 million d’exécutions d’ordonnances couvertes par Medicare sont retardées chaque année. Les jours où les gens reçoivent leurs chèques de sécurité sociale, les remplissages d’ordonnances dans les pharmacies augmentent de 6% à 14%.
Les retards dans l’exécution des ordonnances sont entièrement dus aux quotes-parts à la pharmacie. Certains bénéficiaires de Medicare participent à des programmes de subventions et ne sont donc pas soumis à une quote-part à la pharmacie. Ces bénéficiaires ne sont pas plus susceptibles de remplir leurs ordonnances après avoir reçu leurs chèques de sécurité sociale qu’avant. Mais, comme nous l’avons constaté, de nombreux Américains à faible revenu sont dissuadés par les quotes-parts et attendent donc d’avoir l’argent.
Bien que notre recherche se soit concentrée uniquement sur les bénéficiaires de Medicare recevant des chèques de sécurité sociale, un grand nombre d’autres personnes à faible revenu inscrites à d’autres formes d’assurance présentent probablement un comportement similaire. Et ce n’est probablement pas confiné aux États-Unis. Au Danemark, par exemple, une étude sur les assistés sociaux danois a révélé qu’un certain nombre d’entre eux attendaient l’arrivée de leurs chèques avant de récupérer leurs médicaments.
Un tel comportement crée un dilemme pour les dirigeants de l’industrie de l’assurance maladie. D’une part, les tickets modérateurs sont un outil important dans la prévention du gaspillage. De petites quotes-parts peuvent inciter les consommateurs à utiliser les soins de santé de manière judicieuse et prudente. Les quotes-parts sont également essentielles pour fixer les prix des médicaments. Par exemple, lorsqu’il y a deux médicaments de marque concurrents, les gestionnaires de prestations pharmaceutiques proposeront de facturer des quotes-parts inférieures à la société pharmaceutique qui offre la remise la plus importante. Mais, d’un autre côté, les tickets modérateurs qui poussent les gens à retarder des soins de santé importants ne sont dans l’intérêt de personne.
Le défi pour les assureurs est de faire face à ce compromis : les avantages des quotes-parts par rapport à leurs coûts ultimes lorsqu’ils découragent les remplissages d’ordonnances en temps opportun. Les assureurs peuvent prendre trois mesures qui conservent les avantages des tickets modérateurs – moins de gaspillage et des prix des médicaments plus bas – tout en évitant les coûts du retard des soins importants.
1. Rendre certains médicaments entièrement gratuits.
Par exemple, les assureurs peuvent éliminer les quotes-parts sur les ordonnances d’anticoagulants ou de médicaments anti-épileptiques. Les économistes de la santé appellent une telle pratique une conception d’assurance basée sur la valeur : réduire les quotes-parts pour les soins de santé qui sont particulièrement précieux.
Une étude a évalué l’expérience d’un grand employeur privé qui a réduit les quotes-parts pour cinq classes de médicaments importants. Les chercheurs ont constaté que les co-paiements inférieurs entraînaient une meilleure adhésion aux médicaments. Les personnes confrontées à ces copaiements inférieurs ont manqué moins de doses des médicaments importants qui leur avaient été prescrits.
2. Soyez flexible quant au moment où les co-paiements sont effectués.
Même lorsque les assureurs ne réduisent pas les quotes-parts, ils peuvent toujours accueillir les bénéficiaires qui n’ont temporairement pas assez de liquidités pour la quote-part.
La plupart des pharmacies exigent que les co-paiements soient payés avant de délivrer l’ordonnance. Au lieu de cela, les pharmacies pourraient facturer les patients comme le font de nombreux hôpitaux : après la prestation des soins. Cette pratique permettrait aux personnes temporairement à court d’argent de récupérer leurs médicaments à temps et de les payer plus tard.
3. Aider les personnes les plus susceptibles de retarder les soins.
Les responsables des assurances peuvent prévenir les retards dans l’obtention de soins précieux en recherchant les personnes les plus susceptibles de retarder les soins et en les aidant.
Les assureurs conservent des données sur les réclamations qui incluent un dossier pour chaque service de soins de santé acheté par leurs bénéficiaires. Ils peuvent utiliser ces données pour identifier les personnes qui ont tendance à ne remplir leurs ordonnances qu’après avoir reçu leur paiement de sécurité sociale ou leurs chèques de paie. Nous avons constaté que, parmi les bénéficiaires de Medicare à faible revenu, cela peut représenter jusqu’à une personne sur cinq.
Les algorithmes d’apprentissage automatique d’aujourd’hui peuvent facilement utiliser ces réclamations de soins de santé pour déterminer si quelqu’un retarde l’exécution des ordonnances jusqu’à ce qu’il ait l’argent. De plus, les algorithmes d’apprentissage automatique pourraient identifier d’autres signes de détresse financière. Par exemple, lorsqu’une personne achète un approvisionnement de 30 jours d’un médicament et ne renouvelle pas l’ordonnance pendant 60 jours, cela suggère qu’elle ne suit pas les ordres de son médecin. Les algorithmes d’apprentissage automatique peuvent identifier ce comportement avant qu’il n’entraîne des hospitalisations coûteuses et évitables.
Une fois les personnes qui présentent de tels comportements identifiées, leurs assureurs peuvent intervenir. Pour ces bénéficiaires, des tickets modérateurs inférieurs, voire nuls, ont du sens. Pendant ce temps, pour tout le monde, c’est comme d’habitude. Une telle approche trouverait un compromis entre les dangers et les avantages des tickets modérateurs : retards dans les soins pour certaines personnes contre moins de gaspillage dans le système de santé.
Prendre ces mesures relativement simples peut profiter à tout le monde. Les patients n’auront pas à reporter la prise de médicaments qui pourraient leur sauver la vie. Les assureurs peuvent faire leur part pour aider à corriger les inégalités dans les soins de santé. Et les contribuables n’ont pas à payer les factures beaucoup plus importantes qui finissent par arriver à échéance lorsque les soins de santé nécessaires sont retardés.
