La course contre la montre : combler les lacunes en matière de soins pour augmenter le nombre d’étoiles

Les plans d’assurance Medicare Advantage sont confrontés à une pression croissante pour améliorer la qualité des soins. Un enjeu crucial, souvent négligé, est la coordination des soins lors des transitions, notamment après une hospitalisation ou une visite aux urgences, où des interventions rapides peuvent avoir un impact significatif sur la santé des patients et les performances des assureurs.

Les organismes de réglementation, notamment via les mesures HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) et les critères d’évaluation CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services), mettent désormais l’accent sur la réactivité face aux événements de soins critiques. Une mesure spécifique, FMC HEDIS, exige par exemple un suivi dans les sept jours suivant une visite aux urgences pour les patients atteints de maladies chroniques.

Quatre mesures relatives aux transitions de soins (TRC) ont désormais un poids triple dans le calcul des notes globales des plans, après leur première année d’évaluation : la notification d’admission à l’hôpital, la réception des informations de sortie, le bilan comparatif des médicaments après la sortie et l’engagement du patient après son hospitalisation. Or, la capacité à répondre efficacement à ces exigences est compromise par des délais d’information considérables.

En 2024, le taux de réponse national à la mesure de « réception des informations de sortie » n’était que de 23 %. Ce manque d’informations opportunes entrave la possibilité d’agir de manière proactive et conduit souvent à une gestion des complications plutôt qu’à leur prévention. Une coordination efficace, en revanche, favorise une meilleure observance des traitements, comble les lacunes dans la prise en charge des maladies chroniques et renforce l’engagement des patients, brisant ainsi les cycles d’utilisation inappropriée des services de santé.

Le principal obstacle réside dans le fait que de nombreux assureurs s’appuient encore sur des données de recensement et des informations issues des demandes de remboursement qui peuvent prendre de une à trois semaines à être disponibles. Ce délai est inacceptable pour des mesures qui exigent une action en quelques jours seulement. Lorsque les informations cruciales concernant les sorties d’hôpital, les modifications de prescription ou les visites aux urgences arrivent avec un tel retard, les équipes chargées des soins ne peuvent plus prévenir les problèmes, mais seulement les gérer.

Les flux de travail manuels et la fragmentation des données compliquent également le partage d’informations essentielles entre les assureurs et les prestataires de soins, entravant ainsi la collaboration et les interventions rapides. Une communication transparente et une visibilité partagée des données sont donc indispensables pour améliorer les notes et, surtout, la qualité des soins.

Pour les mesures urgentes, l’accès à des données en temps réel est primordial. Les patients sont plus réceptifs au changement de comportement immédiatement après un événement de soins. Cette fenêtre d’opportunité limitée nécessite des systèmes capables de déclencher une action immédiate, et non des semaines plus tard, lorsque les données de remboursement sont finalement disponibles. Par exemple, les documents relatifs à l’admission d’un patient à l’hôpital doivent être transmis à son médecin traitant dans les trois jours suivant l’admission. Les retards dans le traitement des données de remboursement rendent le respect de ces délais quasiment impossible.

Améliorer la coordination des soins n’est pas seulement une question de conformité réglementaire, mais aussi un moyen d’améliorer les résultats pour les patients et de garantir la viabilité financière des plans d’assurance. Le défi est clair : les assureurs doivent abandonner les données obsolètes et les processus manuels au profit d’une collaboration en temps réel.