Après deux décennies d’avertissements stricts, la Food and Drug Administration (FDA) américaine va demander aux fabricants de médicaments de retirer la plupart des mises en garde sévères, dites « encadrés noirs », figurant sur les traitements hormonaux utilisés pour soulager les symptômes de la ménopause. Cette décision, saluée par les professionnels de la santé et les patientes, marque un tournant dans la perception des risques liés à l’hormonothérapie.
En 2003, la FDA avait exigé ces avertissements suite à une vaste étude suggérant un lien possible entre ces médicaments et un risque accru de cancer du sein, d’accident vasculaire cérébral et de crise cardiaque. Cette étude avait semé la confusion et entraîné une baisse significative des prescriptions.
Cependant, les recherches ultérieures ont nuancé ces conclusions. L’étude initiale portait principalement sur des femmes de plus de 60 ans et utilisait des formulations hormonales différentes de celles couramment prescrites aujourd’hui. Des études plus récentes indiquent que ces traitements sont globalement plus sûrs qu’on ne le pensait, en particulier pour les femmes entrant en ménopause avant l’âge de 60 ans. Si certains types d’hormonothérapie peuvent légèrement augmenter le risque de certains problèmes de santé, ce risque reste faible.
Quels sont les différents types d’hormonothérapie disponibles ? L’hormonothérapie de la ménopause, également appelée traitement hormonal substitutif (THS), englobe les médicaments prescrits pour atténuer les symptômes tels que les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes, les troubles de l’humeur et la sécheresse vaginale. Elle vise à compenser la diminution naturelle des hormones, notamment les œstrogènes et la progestérone, qui se produit pendant la transition ménopausique.
Il existe deux grandes catégories de traitements : la thérapie locale aux œstrogènes, proposée sous forme de crèmes, d’anneaux ou de comprimés vaginaux, et l’hormonothérapie systémique, qui libère les hormones dans la circulation sanguine. La thérapie locale cible les symptômes locaux, comme la sécheresse vaginale, avec un faible risque d’absorption systémique. Elle ne traite pas les bouffées de chaleur ou les sautes d’humeur. L’hormonothérapie systémique, administrée par voie orale, par patch, spray ou gel, offre des bénéfices plus larges, mais comporte davantage de risques.
La thérapie systémique peut être à base d’œstrogènes seuls (réservée aux femmes ayant subi une hystérectomie), de progestérone seuls, ou d’une combinaison des deux. La progestérone est essentielle pour protéger l’utérus des femmes qui y sont encore, en prévenant le cancer de l’endomètre. La FDA a précisé que les avertissements concernant le cancer de l’endomètre resteraient en vigueur pour les traitements systémiques à base d’œstrogènes seuls.
« Les traitements sont hautement individualisés », souligne le Dr Marcy Nagpal, gynécologue-obstétricienne à l’Université médicale de Caroline du Sud. « Il est essentiel de discuter avec votre médecin pour déterminer la thérapie la plus adaptée à votre situation. »
Quelles patientes sont les plus susceptibles de bénéficier de ces traitements ? Les médecins recommandent généralement ces médicaments aux femmes présentant des symptômes de ménopause et âgées de moins de 60 ans, ou à celles qui ont eu leurs dernières règles au cours des dix dernières années. Cependant, toute femme ressentant des symptômes liés à la ménopause peut envisager une évaluation médicale.
Le Dr Jennifer Howell, gynécologue-obstétricienne à l’Université Duke, précise qu’il n’est pas nécessaire de suivre un traitement hormonal en l’absence de symptômes. Certaines conditions médicales, telles qu’un cancer du sein, un antécédent de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral, des troubles de la coagulation ou une maladie active du foie, peuvent rendre l’hormonothérapie moins appropriée. Des alternatives non hormonales sont également disponibles.
Les principaux avantages de l’hormonothérapie résident dans le soulagement des symptômes. « Les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes diminuent, le sommeil s’améliore, l’humeur se stabilise, les douleurs articulaires s’atténuent et la sécheresse vaginale disparaît », énumère le Dr Karen Adams, directrice du programme de ménopause à Stanford Medicine. Elle ajoute que les infections urinaires récurrentes et les mictions fréquentes peuvent également être soulagées.
L’hormonothérapie systémique peut également prévenir la perte de densité osseuse associée à la ménopause. « Les femmes peuvent perdre jusqu’à 20 % de leur masse osseuse dans les cinq premières années suivant leurs dernières règles », explique le Dr Adams. Des os plus solides réduisent le risque de fractures et d’ostéoporose.
En revanche, les affirmations récentes concernant une amélioration significative de la santé cardiovasculaire ou une réduction du risque de maladie d’Alzheimer ne sont pas étayées par des preuves solides, soulignent les Dr Howell et Santoro. « Nous n’avons absolument pas ces données », insiste le Dr Adams. De même, l’idée que ces traitements prolongent la vie « va bien au-delà des données disponibles et ne figure pas dans les recommandations cliniques », ajoute le Dr Santoro.
Les œstrogènes locaux à faible dose sont généralement considérés comme sûrs pour la plupart des femmes symptomatiques. « Ces formulations n’auraient jamais dû être soumises à cet étiquetage », estime le Dr Adams. « L’encadré noir a été apposé sur tous les produits à base d’œstrogènes, sans distinction entre les traitements locaux et systémiques, et une correction était attendue depuis longtemps. »
L’hormonothérapie systémique comporte davantage de risques, qui doivent être discutés en détail avec un médecin. Les études montrent que la combinaison d’œstrogènes et de progestérone peut augmenter légèrement le risque de cancer du sein, mais ce risque est « très faible » et concerne principalement une utilisation prolongée chez les femmes plus âgées. Le risque augmente progressivement avec la durée du traitement, généralement après quatre à cinq ans. Le type d’hormones utilisées influence également le profil de risque. Les formulations récentes semblent moins associées au cancer du sein que celles utilisées dans l’étude de 2002 qui avait conduit aux avertissements.
« Il incombe à la patiente et à son médecin de peser les risques et les avantages de l’hormonothérapie afin de déterminer le type d’hormones, la durée du traitement et la manière de gérer les risques », conclut le Dr Santoro.
Les médecins ne s’attendent pas à ce que ce changement affecte la couverture d’assurance des traitements hormonaux, la plupart des génériques étant déjà remboursés. Cependant, les formulations spécialisées peuvent être plus difficiles à obtenir.
Pour une discussion fructueuse avec votre médecin, assurez-vous d’avoir une bonne relation avec lui et n’hésitez pas à demander un avis spécialisé si nécessaire. La Menopause Society propose un outil de recherche pour trouver des professionnels certifiés dans votre région. Préparez une liste de vos symptômes, classés par ordre d’importance, et renseignez-vous sur vos antécédents médicaux personnels et familiaux. Soyez ouverte aux différentes options et n’hésitez pas à demander des éclaircissements.