Dans ce clip Instagram Live, Jeremy Faust, MD, rédacteur en chef de Page Med aujourd’huiet Ziyad Al-Aly, MD, chef du service de recherche et d’éducation du système de soins de santé VA St. Louis dans le Missouri, discutent des dernières recherches sur les traitements longs contre le COVID et de la manière dont les médecins devraient peser les risques et les avantages pour leurs patients.
Voici une transcription de leurs remarques :
Faust : De nombreuses questions du public portent sur les traitements comportant des facteurs de risque. Parlons des facteurs de risque.
De toute évidence, il semble y avoir certains facteurs de risque de développer une longue COVID, mais encore une fois, comme vous l’avez déjà dit, il s’agit de plus d’une maladie. D’après la littérature, le plus grand facteur de risque de COVID long est le degré de maladie au début. Pour les personnes très malades au début, en particulier avant le vaccin et avant l’immunité, les risques de présenter des symptômes 3, 6 ou 9 mois plus tard étaient beaucoup plus élevés.
Au-delà de cela, que savons-nous des facteurs de risque ?
Al-Aly : Bien sûr. Pour cela, je pense vraiment que le diable est toujours dans les détails. J’aime classer les longs COVID en peut-être deux types.
Le long COVID prototypique : la fatigue, le brouillard cérébral et les malaises post-effort. Cela a tendance à se produire davantage chez les femmes et les jeunes. [rather] que les adultes plus âgés. C’est en quelque sorte le type prototype de long COVID.
Et il existe d’autres types qui impliquent un dysfonctionnement rénal, un diabète d’apparition récente, une maladie cardiaque, un accident vasculaire cérébral. Cela se produit en réalité chez les personnes âgées dans la phase post-aiguë de la maladie et chez les personnes qui présentent des comorbidités ou des facteurs de risque existants pour ces maladies, pour des crises cardiaques, etc.
Mais cela dit, je pense que le fil conducteur de tout cela, et en fait, de presque toute la littérature que vous lisez, est exactement ce que vous venez de dire au public : la gravité de la maladie aiguë compte vraiment, vraiment. Plus la maladie est grave dans la phase aiguë, si elle nécessite une hospitalisation ou, pire encore, un séjour en soins intensifs, ces personnes ont tendance à présenter les risques les plus élevés de problèmes postviraux.
Cela ne veut pas du tout dire – je ne veux pas que le public le prenne de cette façon – que cela ne signifie pas qu’une maladie bénigne ne peut pas conduire à un long COVID. En fait, plus de 90 % des personnes atteintes d’une longue COVID dans le monde ont souffert d’une maladie bénigne, simplement parce que la plupart des gens dans le monde souffraient en fait d’une maladie bénigne, la plupart des gens dans l’humanité.
Faust : Ouais. C’est un tarif de base.
Al-Aly : Exactement.
Faust : Une chose avec laquelle j’ai du mal, c’est : je suis comme un homme d’âge moyen, n’est-ce pas ? Je ne suis pas jeune. Je ne pense pas que je suis vieux, mais…
Al-Aly : Tu es jeune!
Faust : Mais par exemple, les gens viennent me voir dans la trentaine et me disent : « Oh, ce long COVID est une maladie vasculaire, n’est-ce pas ? Et “Je viens de contracter le COVID, devrais-je prendre des anticoagulants parce que je suis un homme de 35 ans qui vient de contracter le COVID ? Parce que ce document du VA disait qu’ils avaient des caillots.” Et je me dis : “Non, non, non, non. Je vous le promets, vous n’avez pas besoin de prendre des anticoagulants.” Même si les personnes de cette cohorte à risque doivent prendre des anticoagulants pour un certain nombre de raisons.
Je veux dire, avez-vous peur que les gens lisent un article du VA et que leurs yeux s’écarquillent et qu’ils prescrivent des choses à des jeunes de 25 ans qui pourraient contracter un long COVID, et je pense que nous devrions leur donner des traitements si nous pouvons les trouver, mais ils pourraient les surtraiter ?
Al-Aly : Ouais. Je veux dire, c’est très, très important. C’est toujours le risque par rapport au bénéfice, n’est-ce pas ? Je vois des gens sous triple anticoagulation sans indication, en fait. Je veux dire, ils assument réellement tous les risques et il n’y a vraiment aucun avantage.
Je pense que ce qui complique le traitement à long terme du COVID, c’est que nous n’avons pas vraiment suffisamment d’essais pour nous aider à comprendre ce qui fonctionne ou non et à évaluer les risques/bénéfices. Je suis donc très familier avec la tendance à utiliser des anticoagulants dans ce contexte en raison de la présomption qu’il y a de l’emphysématisme, qu’ils sont plus sujets à la coagulation – ce qui est vrai qu’il s’agit certainement de macro-coagulation et de micro-coagulation dans le cadre d’une longue COVID – mais je pense que nous devons faire attention au traitement.
Surtout avec ceux [treatments] cela pourrait être associé à des effets secondaires importants comme les anticoagulants qui ne sont absolument pas exempts d’effets secondaires, et certains effets secondaires pourraient être catastrophiques. Les gens pourraient avoir des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques et même en mourir. Je veux dire, ce sont des effets secondaires graves.
Je pense donc que nous devons être prudents en matière de traitement et ne pas généraliser à partir d’une étude pour extrapoler que nous devons tous prendre des anticoagulants parce que nous avons contracté le SRAS-CoV-2.
Faust : Je pense que les gens sous-estiment les risques de certaines choses – c’est d’ailleurs pourquoi j’ai pensé que la metformine était une évolution si positive. Il s’agit d’un médicament très bien toléré et présentant des risques très faibles. Je peux compter sur une main, un doigt, le nombre de cas d’acidose lactique associés à la metformine que j’ai vus dans ma vie, et en réalité, ce n’était qu’une surdose.
Par rapport aux patients que je vois qui prennent des anticoagulants parce qu’ils sont en quelque sorte à la limite des indications pour d’autres raisons. Ils entrent [because] ils sont tombés dans les escaliers et maintenant ils ont un hématome sous-dural. Mais je ne pense pas que le public comprenne toujours nécessairement la gravité du risque associé à certains de ces médicaments.
Une autre chose qui revient souvent est l’inconnu. La grande question est Paxlovid [nirmatrelvir/ritonavir], droite? Je veux dire, je pense que Paxlovid est un médicament important pour les personnes à haut risque en phase aiguë. Cependant, pour le long COVID, je ne pense pas que ce soit encore joué. Je ne sais pas encore. J’ai fait des recherches qui montrent peut-être un signal, mais je suis assez sceptique, même si je suis impliqué dans cela. Nous ne savons pas vraiment si cela est à l’origine du rebond ou si c’est le contexte.
Où en êtes-vous actuellement sur la recherche Paxlovid avec le COVID long ?
Al-Aly : Il y a donc deux choses. Je pense que Paxlovid dans la phase aiguë chez les personnes admissibles au Paxlovid — en gros, elles doivent avoir un facteur de risque de progression vers une maladie grave du COVID-19 — je pense que le prendre est certainement mieux que de ne pas le prendre, donc mieux que le placebo. Il réduit le risque d’hospitalisation et de décès en phase aiguë et pourrait réduire le risque de COVID long. C’est à ce moment-là qu’on le prend en phase aiguë.
Pour le Paxlovid utilisé en phase post-aiguë, disons que quelqu’un a déjà contracté le COVID et a peut-être un long COVID, il n’y a aucune preuve, comme vous le savez, qu’il n’y a pas d’essais dans cet espace. La présomption est qu’il existe une persistance virale et que le virus se réplique pour que Paxlovid fonctionne.
Comment agit Paxlovid ? Pour le public, cela bloque en fait la réplication virale. Donc, s’il n’y a pas de virus qui persiste et s’il ne se réplique pas, il est peu probable que Paxlovid ait un effet ou un avantage matériel. On présume donc que dans ces cas-là, le virus persiste et se réplique réellement.
Il n’existe pas beaucoup de preuves empiriques à ce sujet. Cela ne signifie pas qu’un reste du virus, comme l’ARN ou une protéine, ne peut pas être persistant ou présent de manière persistante dans des « sites immunitaires privilégiés » qui provoquent une inflammation chronique et des séquelles ultérieures. Mais Paxlovid ne fera rien pour l’ARN restant. S’il ne se réplique pas – Paxlovid bloque la réplication, il ne fera rien car l’ARN reste simplement dans un ganglion lymphatique qui ne fait rien.
Faust : C’est comme une piqûre d’abeille, non ? À mon avis, si vous avez une piqûre d’abeille et que vous êtes allergique aux piqûres d’abeilles, vous continuerez à avoir cette anaphylaxie jusqu’à ce que la piqûre d’abeille soit retirée. Ce n’est pas sa réplication, c’est juste sa présence qui rend le système immunitaire fou. Et donc, par extension, il reste quelque chose qui ne se réplique pas, c’est l’hypothèse, et donc un antiviral ne serait pas pertinent.
Al-Aly : Correct. Mais cela doit être testé. Il faudrait le tester. Nous devons examiner les arguments pour et contre, pour et contre, qui doivent être testés. Nous aurions besoin de données pour nous aider à évaluer si cette réflexion est correcte ou non.
La seule façon de résoudre ce problème est que nous ayons besoin que ces essais soient publiés, et plus d’un d’entre eux évidemment, pour nous aider à renforcer notre confiance dans le fait que c’est vraiment la bonne réponse, que Paxlovid fonctionne vraiment ou non.
Pour que cela fonctionne, encore une fois, le virus doit se répliquer, doit être présent et se répliquer pendant des mois après la maladie aiguë, n’est-ce pas ? Et il y a très, très peu de preuves pour m’en convaincre. Mais je suis un scientifique ; J’apprends tout le temps.
Faust : Nous avons donc de bonnes nouvelles concernant la metformine du point de vue de la prévention. L’étude Paxlovid de Stanford a été arrêtée, on ne sait pas exactement pourquoi. Nous savons également qu’à Yale, ils réalisent cette étude décentralisée sur Paxlovid. Qu’envisagez-vous d’autre en 2024 pour les études à venir ? Où est votre objectif pour dire : « J’ai hâte de voir cette étude. » Ou quelles données attendez-vous en ce moment ?
Al-Aly : De nombreuses personnes s’intéressent à d’autres antiviraux que Paxlovid. Encore une fois, cela ne fonctionnera probablement que si cette hypothèse de persistance virale est réellement vraie et que le virus se réplique.
Les gens essaient en fait de la naltrexone à faible dose pour voir si cela peut améliorer les symptômes.
Il y avait un certain intérêt à réfléchir également aux ISRS [selective serotonin reuptake inhibitors]. Il n’y a pas longtemps il y avait un journal dans Cellule qui suggèrent que l’absorption intestinale du tryptophane, le précurseur de la sérotonine, est altérée et [there might be a] par la suite un faible taux de sérotonine dans le sang. Cela pourrait altérer la signalisation du nerf vagal sérotoninergique et [cause] cognition altérée, expliquant en quelque sorte une partie du brouillard cérébral et peut-être le dysfonctionnement autonome qui peut survenir chez les personnes atteintes d’un long COVID. Donc, je ne sais pas vraiment si les substituts de sérotonine comme les ISRS seraient utiles. Mais cela est également considéré comme une piste thérapeutique potentielle.
Je connais au moins quelques applications concernant les anticoagulants à faible dose. Encore une fois, les risques et les bénéfices doivent être évalués, et la seule façon de le savoir est de faire des recherches scientifiques, d’évaluer les bénéfices et les risques et de déterminer si des anticoagulants à faible dose très prudents pourraient réellement améliorer les symptômes ou la symptomatologie.
Mais je dois dire que je suis content que vous ayez posé cette question. À mon avis, le monde des essais sur les COVID longs est très restreint. Je veux dire, je viens de passer en revue tout ce qui se passe aux États-Unis. Il y a quelques études sur le microbiome à Hong Kong, mais il en faut plus. Il doit y en avoir davantage. Et la plupart de ces essais sont également de petite envergure et peuvent ne pas donner de réponses vraiment définitives.
Je pense que cela nécessite, espérons-le, plus d’énergie, plus d’enthousiasme et plus de ressources dans cet espace pour faire des essais à la mesure du problème. Le long COVID, je pense, est un gros problème. Nous devons le résoudre, et nous espérons pouvoir le résoudre le plus tôt possible. La seule façon de réellement découvrir un traitement est de faire des essais, et l’ampleur de ces essais doit correspondre à l’ampleur du problème.
